急性脑血栓左侧肢体活动不灵伴言语不清-医联

主诉病史

【一般资料】男性,65岁【主诉】左侧肢体活动不灵伴言语不清、头痛36小时。【现病史】患者36小时前夜间睡醒后发现自己左侧肢体活动不灵，不能起身。伴发言语不清，但能够与家属正常交流。同时出现头痛，为前额持续性钝痛，恶心，未吐。休息后未见明显缓解，为就医。27小时前，患者家属发现患者口角歪斜，饮水呛咳及吞咽困难。就诊于我院急诊，行头CT示右侧大脑半球梗塞，诊断为“急性脑梗死（大面积）、房颤“。对症给予降颅压、改善循环、营养神经、扩冠等对症支持治疗。治疗后言语不清、饮水呛咳及吞咽困难等症状较前略缓解。现为求进一步诊疗入住我科。病来患者无发热，无意识障碍，无抽搐发作等不适主诉，精神状态可，进食少，睡眠可，二便正常，体重无明显减轻。【既往史】冠心病房颤心功能不全30余年，平素口服“倍他乐克、欣康”等控制心率及症状。高血压病20余年，最高可达180/90mmHg，口服“硝苯地平”控制血压，未系统监测。2型糖尿病20余年，口服“阿卡波糖”，皮下注射胰岛素控制血糖，未系统监测。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:110次/分,R:18次/分,BP:170/120mmhg。皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表未触及肿大淋巴结，肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，房颤，心率128次/分。第一心音强弱不等。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，足背动脉博东良好。专科查体：神志清醒，言语不清。双瞳孔等大正圆，D≈3.0mm，光反应灵敏。双眼右侧同向凝视，无眼震。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟略浅，软腭及悬雍垂居中。颈强阳性。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力IV级。四肢肌张力正常。BCR、TCR、PSR、ASR（L：-，R：+)。Babinski征（L：+，R：-)。深浅感觉及共计查体无法配合。

诊断处理

【初步诊断】 1、急性脑血栓2、高血压3级（极高危险组）3、冠心病心功能不全4、心律失常房颤5、2型糖尿病【鉴别诊断】小脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。【诊治经过】完善入院常规检查如血常规、心电图等2、给予脑心通胶囊,缓解缺血性脑病，脑血栓、患者改善脑循环、抗血小板聚集、清除氧自由基、营养脑神经、降颅压、抗炎等对症支持治疗。