慢支、心衰、脑梗死患者-医联

主诉病史

【一般资料】男性,68岁【主诉】反复憋喘20余年，头晕下肢水肿2年，加重10天。【现病史】患者既往20余年前开始出现咳嗽咳痰，胸闷气喘，好发于秋冬季节，易迁延不愈，曾在多家医院就诊，诊断为\"慢阻肺、心功能不全\"，予以对症支持治疗好转出院。近2年来自感憋喘发作较前进展，并出现阵发性头晕下肢水肿，间断服药及在当地诊所输液治疗（利尿剂、抗感染、解痉平喘等），仍时有发作，近10天来受凉后再次出现胸闷气短心慌，进食及活动后明显，有咳嗽少量咳痰，白粘痰量不多，纳差乏力，头晕下肢水肿，在当地诊所输液治疗（抗感染、平喘等）效果一般，今家人为求进一步治疗，特来我院，门诊拟\"慢支\"收入我科，发病以来患者神清精神差，无头晕头痛、咯血胸痛，无偏瘫失语，无恶心呕吐，二便尚正常。

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:97次/分,R:22次/分,BP:110/70/mmhg。神情精神萎，问答切题，发育正常，体型中等，呼吸稍促，推入病房，自主体位，查体尚合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；颈静脉无怒张，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏；唇无紫绀，伸舌居中；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两肺呼吸音粗，可及哮鸣音及少量湿啰音，心率97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹平软，无包块，无压痛反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常无亢进，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，右侧上肢肌力3+，下肢3-，生理反射存在，双下肢水肿，双侧巴氏征（+）。【辅助检查】心电图：窦性心律，肺型P波，T波改变；心脏彩超：主动脉瓣退变伴少量返流，左室舒张功能减退；颅脑+胸部+颈部CT：双侧基底节区、丘脑、放射冠多发新陈梗塞灶，老年性脑改变，C3-4C4-5椎间盘突出，C6椎体后缘增生，右上肺结节影。

诊断处理

【诊治经过】完善相关检查：心脏彩超、血生化、BNP、肺功能等明确诊断、风险及判断预后，予注射用美洛西林钠舒巴坦钠,改善支气管炎以及上下呼吸道感染、头孢抗感染、甲强龙、多索茶碱解痉平喘、止咳化痰及口服药物活血化瘀、益气封脉保护脏器功能及改善心脏供血、强心、利尿、改善心脏重构、延缓心功能恶化、降低病死率、营养支持及对症治疗。