直肠癌术后化疗2-医联

主诉病史

【一般资料】女性,62岁【主诉】直肠癌术后6年余，化疗后2周。【现病史】患者2011－11－06因“间断大便带血伴肛门坠胀不适4月余”就诊于我院普外科，自述于201108起无明显诱因间断出现大便带血，为暗红色，量不多，伴肛门坠胀不适及里急后重，2011－11－08电子内窥镜检査示：“距肛门约2cm至5cm处直肠粘膜可见隆起、麇烂，粘膜腕性增加，触之易出血。取活检5块，诊为：直肠Ca，建议手术治疗。＂2011-11-15在我院普外科行“直肠癌根治术（Miles）”于左下腹形成开发式人工肛门，术后病理：“（直肠）粘液腺癌、溃病型、癌肿切面S：4×1．5m，侵至外膜：上、下切线均未见癌侵及：肠周淋巴结（3／4）枚查见癌转移。”术后给予FOLFOX（左亚叶酸钙100d1－5＋氟啶0．5gdl－5＋奥沙利铂200mgdl）化疗1周期，自述后续化疗5周期（具体药物不详），后定期复查，病情稳定。2018－0-04胸部示：“1．双肺多发占位，2．直肠癌术后复查所见，直肠及周围软组织密度灶，提示复发。于20180925在我科给予“伊立替康120mgd1、8＋氟尿嘧啶0，5gd1－4”化疗1周期，无特殊不适，为求继续治疗收入我科，患者近1周来神志清，精神可，饮食睡民尚可，大小便正常，体重无明显减轻。【既往史】否认糖尿病、冠心病、高血压等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认食物及药物过敏史，否认重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.1℃,P:64次/分,R:1次/分,BP:124/78/mmhg。中年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及蜘蛛悲。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射与调节反射存在，耳鼻未见异常。口唇无紫绀，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈部对称，柔软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无睛形。右肺听诊呼吸音清，左肺呼吸音粗，未闻及干混性啰音。心界无扩大，心前区无隆起，心率96次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，下腹正中可见长约20m纵行切口疤痕，愈合好，左侧下腹见造瘘口，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器末查及。腹股沟可触及多个肿大淋巴结。脊柱、四肢无畸形，无杵状指，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。腹壁反射、肱二头肌、三头肌、膝腱及跟腱反射正常，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。

诊断处理

【鉴别诊断】该患者术后病理示:直肠腺癌，根据其临床表现、术后病理、治疗经过，认为其诊断明确，无需与其他疾病相鉴别。【诊治经过】患者入院后完善相关辅助检查，排除化疗禁忌症，继续给予胸腺五肽1mgqd免疫增强、二线化疗方案FOLFIRI全身化疗:伊立替康120mgd1.8+氟尿嘧啶0.5gd1-4，轻度腹泻，给予洛哌丁胺止泻治疗，好转出院。