脑梗死患者-医联

主诉病史

【一般资料】男性,83岁【主诉】右下肢乏力7小时余【现病史】患者7小时前无明显诱因出现阵发性头晕不伴头痛，右下肢乏力麻木，不伴视物旋转耳鸣及颈部不适感，无肢体抽搐，无发热畏寒咳嗽咳痰，无胸闷心慌，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，在未予重视及正规诊疗，症状渐加重，家人遂来我院就诊，急诊查颅脑CT示"脑梗死"，拟"脑梗死"收入我科，发病来患者神清，精神欠佳，无发热畏寒、胸闷心慌、四肢抽搐，无二便失禁。【既往史】既往慢性胃炎胃息肉术后、左侧股骨头置换术后3年，右肾癌术后年余，右侧股骨头置换术后3月。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:135/80/mmhg。发育正常，营养中等。神清，精神欠佳，听力下降，言语欠清，问答切题，推入病房，查体尚合作，全身皮肤、黏膜无黄染、无破溃出血，无瘀点瘀斑皮疹，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈3.0mm,对光反射存在，口唇无紫绀，无明显异味，伸舌居中，口鼻内无异常分泌物；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音低，未及明显干湿性罗音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无包块，叩呈鼓音，胃脘轻压痛无反跳痛，未及胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常无亢进。脊柱四肢无畸形，右下肢肌力3-级，肌张力不高，无不自主运动，温痛觉正常，深浅反射存在，双下肢无浮肿，右侧巴氏征（+）。

诊断处理

【鉴别诊断】 1、脑出血：常有高血压病史，发病更急，数分钟或数小时内出现局灶神经缺损症状，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍。头颅CT有助于鉴别。2、颅内占位：硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现头晕头痛多与颅内压变化有关，常呈进展性，可有"头痛、呕吐、视乳头水肿"颅内压升高典型表现。可行头颅CT或MRI鉴别。3、短暂性脑缺血发作：一过性的肢体活动异常，亦可有头痛头晕，恶心呕吐，查颅脑CT可无异常；【诊治经过】给予服用天丹通络胶囊治疗风痰淤血痹阻络、抗凝抗血小板聚集，活血化瘀，改善微循环，营养神经，控制血压、血糖，调脂，及对症治疗后好转出院