儿童铜绿假单胞菌脓毒症-医联

主诉病史

患儿男10个月9天入院前5d，患儿无明显诱因出现发热，体温波动在38℃~39℃。神萎、纳差，阵发性烦躁，哭闹不安，难以安抚，伴轻微咳嗽、喉间痰鸣。无皮疹、畏寒、寒战、抽搐，无腹泻、呕吐、气促、发绀等。院外检查治疗不祥。患儿于1d前出现嗜睡、精神差、发热无缓解，为进一步治疗就诊于我院。

查体辅查

体温38.5℃，心率185次/min，呼吸35次/min，血压100/50mmHg。急性危重病容，嗜睡状态，全身皮肤未见异常，颈浅、腋窝及腹股沟浅表淋巴结未扪及。眼睑稍水肿，结膜稍充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻翼无煽动，口唇欠红润。口腔黏膜正常，舌正常，咽充血，扁桃体Ⅰ°肿大，左侧可见少量白色分泌物。颈软，双肺呼吸音粗糙，右中肺可闻及中湿罗音及痰鸣音。心律齐，心音有力，杂音未闻及。腹膨隆，肝脏肋下5cm，质软，脾脏肋下未扪及。神经系统查体无特殊。

诊断处理

入院后予心电监护，鼻导管吸氧，监测患儿出入量及血糖，予美平抗感染及营养神经、祛痰、保心、保护脏器、预防出血等对症处理，并予丙种球蛋白支持治疗。入院第2天患儿精神差，体温38.5℃，心率135次/min，血培养报告为G－杆菌生长，继续予美平抗感染。入院治疗3d后，患儿精神逐渐好转，热退，生命体征平稳。入院第4天痰培养结果示：铜绿假单胞菌阳性，环丙沙星、庆大霉素、左旋氧氟沙星、妥布霉素、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南敏感；血培养结果示：铜绿假单胞菌阳性，左旋氧氟沙星、妥布霉素、阿米卡星、头孢吡肟、亚胺培南敏感。继续予美平抗感染。患儿精神佳，未再出现发热，抗感染治疗后好转出院。在治疗急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作、非复杂性皮肤和皮肤组织感染，复杂性皮肤和皮肤组织感染，复杂性腹腔内感染，鼠疫，轻至中度盆腔炎性疾过程中,需使用盐酸莫西沙星片。

随访讨论

本例年幼患儿，有反复发热，伴精神差，病情进展快，且院外治疗效果不佳，入院初考虑G－菌可能，遂选用美平抗感染治疗。治疗3d后患儿精神有所好转，体温控制，血培养及痰培养提示铜绿假单胞菌感染，患儿铜绿假单胞菌脓毒症的诊断明确。铜绿假单胞菌属于非发酵革兰阴性杆菌，是一种常见的条件致病菌。其广泛分布于自然界(土壤、水、空气)及正常人的皮肤、呼吸道和肠道等。铜绿假单胞菌有多种产物有致病性，其内毒素是引起全身炎症反应综合征的关键因素，但通常其含量较低，外毒素A是最重要的致病、致死性物质，进入敏感细胞后被活化而发挥毒性作用，通过阻碍蛋白合成而引起组织坏死，造成局部或全身疾病过程。铜绿假单胞菌引起的很多感染发生在免疫受损或有创操作的住院患者中，是重症监护室感染及呼吸机相关性肺炎的常见病原菌之一，有报道显示其发病率为6.8%，是儿童G－菌脓毒症第3、4位病因。其危险因素主要包括皮肤黏膜屏障发生破坏(气管插管、机械通气、严重烧伤、留置中心静脉导管或胃管)，免疫功能低下(中性粒细胞缺乏、实体肿瘤放化疗、糖皮质激素治疗及获得性免疫缺陷综合征)，慢性结构性肺病(支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化)，长期住院，尤其是长期住ICU，曾经长期使用第三代头孢菌素、碳青霉烯类或者含酶抑制剂青霉素等抗菌药物，致菌群失调。社区获得性铜绿假单胞菌感染相对较少见。