脑血管头晕伴视物模糊-医联

主诉病史

【一般资料】男性,78岁【主诉】头晕15天,加重伴视物模糊10天入院。【现病史】入院前15天,无明显诱因下出现头晕,自感站立不稳,无天旋地转感,无耳鸣,伴恶心,无呕吐,无意识障碍及大小便失禁,无流涎,饮食无呛咳,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻;未行诊治。近10天来,患者出现头晕加重伴视物模糊,为求诊治,来我院就诊,诊断为“缺血性脑血管病”,患者要求回家输液治疗(天麻素、葛根素、盐酸倍他定),未见明显好转。为求进一步诊治,来我科就诊,头颅CT:老年脑。以“1.缺血性脑血管病;2.颈椎骨质增生”。自发病来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。【既往史】既往冠状动脉粥样硬化性心脏病病史3年,规律口服倍他乐克无肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,无手术、外伤及输血史,无药物及其他药物过敏史,无预防接种史。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:68次/分,R:18次/分,BP:130/89/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心脏浊音界不大,心率68次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

诊断处理

【鉴别诊断】脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。【诊治经过】 1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二級护理、低脂低盐饮食,暂给予阿司匹林、辛伐他汀、西比灵、吡拉西坦、盐酸倍他司汀、甘露醇、丹参冻干、长春西汀等药物治疗,密切观察病情变。