类风湿关节炎合并强直性脊柱炎-医联

主诉病史

患者，男，15岁，因反复多关节疼痛10年，关节变形5年，加重1周于2012年12月7日收治入院。患者于10年前无明显诱因出现双踝关节疼痛，行走时加重，症状能自行缓解，未引起重视及治疗，并逐渐出现双膝、双肘、双肩关节及背腰部疼痛，双膝、双肘关节肿胀，无皮疹，于外院诊断为类风湿关节炎，并于私人医院（具体不详）购买“粉粉药”服用，疼痛能缓解，但停止服药后疼痛加重，遂长期服用“粉粉药”控制疼痛。5年前，患者逐渐出现双膝、双肘关节、双手多个近端指间关节畸形，关节活动受限，以双手近端指间关节明显。患者继续服用“粉粉药”，疼痛症状略有缓解，但依然未接受规范治疗。1周前，患者关节疼痛症状加重，遂来就诊。

查体辅查

体格检查：腰椎前屈、侧屈、后伸轻度受限，指地距2 cm，枕墙距0 cm，左侧骶髂关节、右踝关节压痛，双膝、双肘关节畸形，双手第四、五近端指间关节呈纽扣花样畸形，关节屈伸活动均受限，左下肢4字试验（+），胸廓活动度试验阳性；Schöber试验阳性。辅助检查：红细胞沉降率（ESR）34 mm·h-1；类风湿因子（RF）16.2 IU·L-1；C-反应蛋白（CRP）31.80 mg·L-1；人类白细胞抗原（HLA）-B27 96.7%，平均荧光强度8.0；骶髂关节CT：左侧骶髂关节明显骨质破坏伴硬化，以髂侧明显，关节面不光滑、局部锯齿状及毛刷样改变，可见明显的骨质疏松和囊变，左侧关节间隙明显变窄。血常规示：Hb 100.00 g·L-1，HCT0.32，MCV68.30 fL ，MCH21.40 pg，MCHC 313.00 g·L-1。随机血糖、心电图、电解质、肝肾功能均正常，肝炎标志物（-）。诊断：1.类风湿关节炎；2.强直性脊柱炎。

诊断处理

治疗：给予美洛昔康每次7.5mg，每日1次，口服；甲氨蝶呤10mg，每周1次，口服；柳氮磺吡啶每次0.25mg，每日3次，口服；叶酸片10mg，每周1次，口服。治疗1周后患者症状减轻，柳氮磺吡啶逐渐增加到每次0.75g，每日3次，口服。继续治疗2周后患者症状缓解。患者出院后继续以甲氨蝶呤10mg，每周1次，口服；柳氮磺吡啶每次0.75mg，每日3次，口服；叶酸片10mg，每周1次，口服。控制病情，随诊半年，症状未再复发。

随访讨论

由于RA和AS各自的发病机制、临床症状、流行病学特征、治疗方案及预后均存在明显差异，目前绝大多数风湿病学者均认为它们是两种不同的结缔组织病。在我国大陆地区，AS的患病率为0.3%，RA的患病率约为0.2%～0.4%，两者并存者更是少见，据统计，概率为1∶50万～1∶20万。目前国内外对于RA合并AS的报道仍少于理论数值，提示可能存在部分AS合并外周关节炎或RA合并骸骼关节炎患者漏诊，未能明确AS合并RA诊断。有研究认为，患者出现AS和RA合并的可能原因是其体内既具有AS的易感基因HLA-B27，又具有RA的易感基因HLA-DR4 抗原。也有研究者提出，激素水平变化可能作为环境因素在患有一种关节炎的基础上诱发另一种关节炎的发生。