右内踝截骨矫形内固定术-医联

主诉病史

基本病情患者，男，14岁，主因“右踝关节创伤性关节炎关节牵张成形术后3个月”于2017年12月9日入院。患者于2016年4月外伤致右踝关节开放性骨折脱位，伤后3周在当地医院行切开复位内固定术（具体手术过程不详），术后影像学检查如图1、2所示。术后好转出院，自觉踝关节疼痛不适，于2016年8月就诊于我院，门诊医师查体后行右踝关节X线片检查提示：右距骨脱位（图3）。

查体辅查

于2016年8月18日在我院行内固定取出+右内踝截骨矫正内固定术（图4），术后好转出院，行康复功能锻炼。下地活动后自觉右踝关节疼痛不适，于2017年7月11日在我院行右踝关节镜探查清理+内固定取出术（图5），术后继续功能锻炼，自觉踝关节疼痛缓解不明显，再次就诊于我院，医生检查后行X线片检查提示：右踝关节间隙变窄，于2017年8月9日在我院行右踝关节Ilizarov外固定支架缓慢牵张成形术（图6），术后4个月拆除右踝关节外固定架。拆除牵开器前查体：右侧足踝部可见多处纵行手术瘢痕，无明显瘢痕组织增生，局部皮肤无发红。

诊断处理

治疗方法右内踝截骨矫形内固定术全身麻醉，仰卧位，右大腿根部绑扎气囊止血带，沿右踝关节原有手术切口，锐性分离显露并取出原有胫骨远端内侧钢板。术中可见右侧胫骨骨折处愈合良好，胫骨远端关节面不平，内侧及前侧骨骺缺损，并高于外侧及后侧关节面，踝关节内滑膜增生，部分呈暗灰色。清除滑膜组织，并于内踝尖上方4～5CM处行“V”形截骨，截骨后将内踝逆行翻下，呈矩形凿下胫骨远端关节面内、前侧部分，面积约3.0CM×2.0CM×2.5CM，将矩形骨块向远端移动，骨块近端向前旋转，重塑胫骨下端关节面，克氏针临时固定，近端骨缺损区以异体骨填充，最后将内踝复位，同时向远端移动，近端略向前旋转。透视见胫骨远端关节面平整，凹面已重塑，距骨无内外翻，前脱位已纠正，取合适长度胫骨内侧解剖型钢板固定。“C”型臂透视见内置物位置适宜，胫骨远端关节面平整，距骨位置良好。踝关节镜清理术全身麻醉，俯卧位，右大腿根部绑扎气囊止血带，常规消毒铺巾，踝关节腔内注射生理盐水，取右跟腱旁内外侧为进针点，松解软组织，置入踝关节镜，见踝关节内滑膜增生，后踝关节骨质增生明显，骨赘存在，清扫增厚滑膜组织、清除骨赘。取仰卧位，再次予以踝关节镜探查，见踝关节内滑膜增生明显，距骨软骨破坏严重，镜下清扫增厚滑膜组织，修正关节软骨。

随访讨论

踝关节创伤性关节炎是踝关节创伤后引起的一种较为常见的并发症，其治疗较为复杂，尤其是年轻患者的治疗较为棘手，缓解疼痛和恢复踝关节功能是各种治疗方案的主要目的。早期的踝关节创伤性关节炎应首选非手术治疗，如保守治疗效果欠佳可行手术治疗。此报道中患者年龄14岁，外伤后引起踝关节创伤性关节炎，如早期行踝关节融合术，会丧失大部分踝关节背伸及跖曲功能，我们先后采用了踝上截骨、关节镜清理、关节牵引成形术等保踝治疗来延缓病程，如后期病情进一步加重可改行踝关节融合术。而对于中晚期创伤性踝关节炎可选择踝关节融合术。对于活动量小、年老的患者，亦可选择全踝关节置换术。