反复心悸、气促半年，加重2天-医联

主诉病史

主诉：反复心悸、气促半年，加重2天。现病史：患者缘于半年前无明诱因出现心悸、气促，持续不缓解，曾于我院及社区医院就诊，诊断“1.重度贫血(缺铁性) 2.高血压病3级极高危组 3.阵发性心房纤颤 4.室性早搏房性早搏 5.慢性肾功能不全”，经治疗后，患者上述症状缓解；2天前患者心悸、气促加重，持续不缓解不能平卧，无剧烈胸痛、大汗淋漓，今到本院就诊住院作进一步诊治。患者发病以来无发热、寒颤，无大汗淋漓，无濒死感，无神智不清，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咯痰，精神尚可，睡眠一般，胃纳尚可，大小便正常，无大便秘结，无腹痛、腹泻，无尿多、尿急、尿痛，近期体重无明显变化。有“高血压3级很高危组”10年，不规律“替米沙坦 80mg 1/日”降压；有“心律失常阵发性房颤偶发房性早博、偶发室性早博”病史；有慢性肾功能不全（氮质血症期）肾性贫血病史。既往史：平素身体欠佳，有“胆囊结石颈椎间盘变性双侧颈动脉硬化肝囊肿”病史；有“腔隙性脑梗死”病史6年；2017年10月11日我院肾内科住院诊断“良性小动脉肾硬化症、慢性肾功能不全(氮质血症期) （CKD3期）肾性贫血”，否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史，否认手术、重大外伤史，无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院情况：患者因“反复心悸、气促半年，加重2天。”入院。以心悸、气促为主要临床表现；患者缘于半年前出现心悸、气促，持续不缓解，曾于我院及社区医院就诊，诊断“1.重度贫血(缺铁性) 2.高血压病3级极高危组 3.阵发性心房纤颤 4.室性早搏房性早搏 5.慢性肾功能不全”，经治疗后，患者上述症状缓解；2天前患者心悸、气促加重，持续不缓解，夜间不能平卧；有“高血压3级很高危组”、“心律失常阵发性房颤偶发房性早博、偶发室性早博”病史；有慢性肾能不全（氮质血症期）肾性贫血病史。2018－12-21 卧院胃镜(表面麻醉)：诊断结论:1、胃潴留 2、胃息肉 3、浅表性胃炎（Ⅱ级），以胃窦为主。诊治经过：入院后查：住院血常规+网织红细：淋巴细胞比率(LY)0.1140↓，红细胞(RBC)2.52×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)92g/L↓，红细胞压积(HCT)0.2300↓，淋巴细胞绝对值(LY#)0.75×10^9/L↓。凝血五项：D二聚体1.44ug/ml↑。血生化：总蛋白(TP)58.2g/L↓，血清铁（干式）6μmol/L↓，肌酸激酶(CK)23U/L↓，钠(Na)127mmol/L↓，总胆固醇(CHO)2.86mmol/L↓，高密度脂蛋白(HDL-C)0.49mmol/L↓，C-反应蛋白(CRP)69.1mg/L↑，氯化物88mmol/L↓，总钙1.96mmol/L↓，N末端B型钠尿肽原573pg/ml↑，白蛋白(ALB)26.2g/L↓。贫血4项：促红细胞生成素测定(EPO)62.9uIU/mL ↑，血清铁蛋白测定(SF)524.9ng/mL↑，维生素B12(VB12)905pmol/L↑。感染八项检测：乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)59.21IU/mL↑。住院血型：Rh-D阳性，ABO血型A型。粪便常规隐血试验：血红蛋白阳性。尿常规正常。粪寄生虫集卵试验：集卵试验未找到虫卵。床旁心电图：1、窦性心律 2、频发房性早搏，部分呈二联律 3、一度房室阻滞 4、左心室高电压 5、ST-T改变。胸部正位平片：1、右下肺野云雾状阴影，与2018-12-24片比较无明显变化，病变不能排除，建议追踪复查助诊；2、双上胸膜增厚。肠镜(清醒)：诊断结论:1、升结肠癌 2、结肠息肉。肠镜活检（≤2个蜡块）(常规)：（升结肠）黏膜腺癌（中~低分化）伴溃疡形成，间质较多黏液形成。

诊断处理

出院诊断：1、心律失常阵发性心房颤动频发房性早搏 2、高血压 3级很高危 3、胃息肉 4、慢性浅表性胃炎 5、出血性贫血 6、升结肠腺癌 7、低蛋白血症 8、电解质代谢紊乱低钠低氯血症入院后予降压、营养心肌、补铁、止晕、制酸、护胃、营养支持、纠正电解质紊乱。患者及家属不同意进一步治疗结肠肿瘤。