类风湿性关节炎-医联

主诉病史

【一般资料】女性,55岁, 【主诉】周身关节疼痛伴活动受限半年，加重1周【现病史】患者半年前在淋雨受凉后自觉周身多关节疼痛，尤以小关节明显，晨起关节僵硬约10MIN，无关节红肿、畸形，无跌倒外伤史。至五河县人民医院查风湿五项示类风湿性关节炎。其后到南京鼓楼医院住院查抗CCP：阳性。予抗风湿、止痛、调节免疫等药物治疗，症状稍缓解。1周前在夜卧受凉后自觉上述症状较前加重，为求中医诊疗，遂于今日来我院就诊，门诊拟“痹病”收住院。病程中，神清，周身多关节疼痛，伴活动受限，无恶寒、发热，无咳嗽、咳痰，食纳可，睡眠欠佳，二便调，体重未见明显减轻【既往史】平素健康状况:一般疾病史:否认有“高血压、糖尿病”等病史传染病史:否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史预防接种史:无预防接种药品:手术外伤史:手术史：否认手术史外伤史：否认外伤史输血史:无输血反应:无药物过敏史:否认药物过敏史过敏药物名称:无

查体辅查

【查体】 T:36.3℃,P:107次/分,R:19次/分,BP:144/88mmhg。神清，精神可，体型中等，查体合作。头颅大小正常无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏。心率107次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，腹部平坦，未触及包块，肝脾肋下未及。周身多关节压痛，尤以小关节明显，疼痛呈对称性，晨起关节僵硬约10MIN，关节无明显红肿、畸形。生理性反射正常，病理性反射阴性。双侧下肢无水肿【辅助检查】 2016.01.27(组合)糖基化血红蛋白示：未见异常。2016.01.27红细胞沉降率测定（ESR）示：ESR23mm/h。血常规示：LYMPH#0.88*10^9/L，MPV5.4fL。生化示：GLU5.58mmol/L，CREA46.6umol/L，UA135.3umol/L，K3.3mmol/L，CRP13.77mg/l，HBsAb阳性(+)，RF阳性(+)，hs-CRP>3.0mg/L。手部正位片：未见明显骨折，关节间隙未见明显异常。心电图：ST段变化。

诊断处理

【鉴别诊断】可与下列疾病鉴别：1.本病可与骨性关节炎鉴别：为退行性骨关节病，本病多见于50岁以上者。主要累及膝、脊柱等负重关节，活动时关节痛加重，可有关节肿、积液。手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。OA通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，RF阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。2.创伤后关节炎，是膝关节创伤后逐渐出现的关节炎。临床表现与骨关节炎相近，但是有明确的外伤史，如：经关节的骨折，韧带损伤或半月板损伤【诊治经过】患者入科后予完善检查，2016.01.27(组合)糖基化血红蛋白示：未见异常。2016.01.27红细胞沉降率测定（ESR）示：ESR23mm/h。血常规示：LYMPH#0.88*10^9/L，MPV5.4fL。生化示：GLU5.58mmol/L，CREA46.6umol/L，UA135.3umol/L，K3.3mmol/L，CRP13.77mg/l，HBsAb阳性(+)，RF阳性(+)，hs-CRP>3.0mg/L。手部正位片：未见明显骨折，关节间隙未见明显异常。合肥金域查抗CCP：（+）。治疗上予抗风湿、消炎止痛、护胃等药物治疗，配合针刺、理疗、磁热等对症处理