持续上腹部疼痛半小时-医联

主诉病史

患者，男，59岁，以“持续上腹部疼痛半小时”为主诉入院。现病史：半小时前患者无明显诱因出现左上腹部疼痛、呈持续胀痛，伴有恶心、呕吐1次、呕吐为胃内容物、反酸、烧心、嗳气，无发热、呕血、便血、腹泻症状，为进一步诊治，前来我院消化科门诊，门诊以“腹痛待查”收入我科。自发病以来，患者神志清，精神差，饮食及睡眠差，小便正常、无大便、无排气。既往史：既往有有食管炎22年。2年余前患者因烧心、反酸，在我科住院并查胃镜及病理提示：（贲门）粘膜糜烂性炎伴部分腺上皮轻中度非典型增生，经积极給予对症治疗后出院。1年前患者因腹痛再次住院、确诊为“胰腺炎”，并复查胃镜提示：慢性浅表性胃炎，上消化道钡餐透视提示：食管裂孔疝。1月前再次因“胰腺炎”在我科住院治疗，好转后出院。

查体辅查

查体：T:36.6℃;P:68次/分;R:20次/分;BP:152/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神差，急性病容，表情痛苦，步入病房，自主体位，检查时能合作。全身皮肤、粘膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，球结膜无充血，无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无畸形。口唇红润，口角对称，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无血管杂音。心肺听诊无异常。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率68次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，左上腹部轻压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无双下肢水肿。辅助检查：血常规提示：白细胞 14.52 10^9/L;中性细胞比率 68.6 %;红细胞 4.91 10^12/L;血红蛋白 133 g/L;血小板 285 10^9/L;C-反应蛋白 9.4 mg/L 肝肾功能及电解质提示：谷丙转氨酶 20.0 U/L;草转氨酶 24 U/L;总胆红素 8.0 umol/L;直接胆红素 4.3 umol/L;尿素 8.3 mmol/L;肌酐 78.9 umol/L;钾 4.31 mmol/L;钠 140 mmol/L;葡萄糖 7.25 mmol/L;血淀粉酶 1040.06 U/L;脂肪酶 1197 U/L。

诊断处理

诊断：1.急性胰腺炎；2.反流性食管炎；3.食管裂孔疝治疗：复查淀粉酶及血常规，血糖，并完善腹部彩超及上腹部CT、进行病情评估，禁食水，胃肠减压，积极給予抑制胰酶分泌、抗炎、补充水电解质、营养等药物对症支持治疗。并查房与患者家属沟通、胰腺炎可如经积极治疗，效果差、可有加重趋势、重症胰腺炎、可出现死亡等。