酒精性心肌病病例1例-医联

主诉病史

咳嗽20天，呼吸困难15天患者20天前因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，无发热，于当地医院输液后症状好转。15天前出现气促，活动后明显，步行10米即需要休息，夜间能平卧，半夜需要坐起，无粉红色泡沫痰，无胸闷、胸痛，就诊于当地医院，测血压示140/100 mmHg，超声心动图提示左心扩大，三尖瓣轻度反流，左心收缩、舒张功能降低。治疗后无明显好转。起病以来食欲、睡眠差，小便少。久居本地，职业为县委县[根据相关法规进行屏蔽]接待干部；吸烟20余年，12支/日，饮酒10年，250g/日；无违禁药物使用史；已婚，育有1女。父母健在，否认家族中类似病史，无猝死家族史。

查体辅查

　血压141/79 mmHg，脉搏101次/分，呼吸29次/分。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心音低钝，心律规整。双下肢轻度水肿。血常规红细胞5.18 T/L，血红蛋白170 g/L，红细胞比容0.533 L/L。肾功能肌酐123 μmol/l，尿酸611 μmol/l。血脂低密度脂蛋白胆固醇 2.38 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.59 mmol/L。肌钙蛋白定量≤0.16 ng/ml，pro-BNP 918.2 pg/ml；血糖4.1 mmol/l。胸片心影呈主动脉型增大，心胸比为0.61，双侧肺纹理增多、增粗，模糊，肺门稍增大，增浓，无胸腔积液。心电图窦性心律，左房肥大，心电轴右偏，V1～V3导联r波递增不足。超声心动图全心扩大，LV 58 cm，LA 47 cm，RV 42 cm，RA 42 cm，肺动脉27 cm，EDV 184 ml，ESV 124 ml，SV 60 ml，LVMW 251g，室间隔及左室后壁不厚，搏动幅度普遍减弱，未见区域性室壁运动异常，二尖瓣及三尖瓣反流（轻度），左心功能明显减退，EF 33%。冠脉造影：未见异常

诊断处理

　　诊断考虑为心力衰竭，酒精性心肌病。住院后应用：卡维地洛、地高辛、呋噻米、ACEI、螺内酯。静脉泵入硝酸甘油改善心衰症状（1）所有病情稳定的近期或既往有心力衰竭症状和LVEF下降的患者都应接受β受体阻滞剂治疗。临床研究显示使用这类药物能减少死亡率，可以考虑使用比索洛尔、卡维地洛或琥珀酸美托洛尔缓释片。（2）对于LVEF降低的患者，地高辛能减轻症状、减少住院次数，但不能降低死亡率。（3）利尿剂适用于有体液潴留的心力衰竭患者。（4）所有心力衰竭患者，如无禁忌证，都应使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。　（5）硝酸酯类药物适用于使用最大剂量ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）后仍严重心力衰竭的患者。（6）对于接受ACEI治疗后不能耐受咳嗽的心力衰竭患者，ARBs是十分有帮助的；对于接受最大剂量ACEI治疗的心力衰竭患者，再加用ARBs是否获益仍有争议。（7）螺内酯减少严重心力衰竭患者的死亡率，但需要严密监测高血钾和肾功能衰竭的情况。

随访讨论

诊断依据为：① 患者有长期饮酒史，每日饮白酒250g，持续10年；② 有心力衰竭的症状和体征；③ 超声心动图示全心扩大，EF明显下降。酒精性心肌病主要依据病史诊断，还需排除其他导致心脏扩大的原因。酒精性心肌病经治疗和戒酒后早中期病变短期能明显好转，治疗后的效果观察可以帮助鉴别。由于本例患者入院时心力衰竭明显，EF显著降低，但血压不高，故当时高血压的诊断尚不能确定。