右侧肢体无力、嗜睡-医联

主诉病史

【一般资料】男性,74岁, 【主诉】右侧肢体无力3天，嗜睡半天【现病史】患者3天前无明显诱因出现右侧肢体无力后摔倒，伴头迷，无恶心呕吐，无视旋转，未在意。近半天出现嗜睡，遂来我院门诊，行颅脑ct检查示：脑内多发软化灶，老年性脑萎缩。现为求进一步诊治入院，病来咳嗽、咳痰，发热、不伴寒战，无头痛，嗜睡，无复视，偶又饮水呛咳、无吞咽困难，无肢体活动不灵。精神状态欠佳，饮食、睡眠可，二便基本正常，近期体重无明显变化。【既往史】高血压病史10余年，最高可达180/90mmHg，口服美卡素80mg,日一次控制在130-140/70-80mmHg；2型糖尿病10余年。拜糖平50mg日3次、格华止0.5g日3次餐中口服，近半年停用诺和灵30R皮下注射，控制不详；冠心病10余年，偶有心前区疼痛、胸闷发作，平日口服扩冠。

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:76次/分,R:20次/分,BP:150/80/mmhg。神志嗜睡，查体不合作，言语查体无法配合，发音正常。双瞳孔等大正圆，D≈2.5mm，光反应灵敏。双眼向各方向运动充分，无眼震。双侧额纹级鼻唇沟对称，软腭及悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。颈强阴性。左上肢近端肌力IV级，远端肌力IV级，左下肢近端肌力IV级，远端肌力IV级，右上肢近端肌力IV级，远端肌力IV级，右下肢近端肌力IV级，远端肌力IV级。四肢肌张力正常。BCR（L：++，R：++)、TCR（L：++，R：++)、PSR（L：++，R：++)、ASR（L：++，R：++)。Babinski征（L：+，R：+)。痛觉、轻触觉、运动觉、位置觉、振动觉查体未见确切异常。指鼻试验双侧稳准，跟膝胫试验双侧欠稳准。【辅助检查】颅脑CT：脑内多发软化灶，老年性脑萎缩。头颈CTA示右侧椎动脉管腔明显纤细。左侧大脑前动脉综合症A1起始段官腔中度狭窄。左侧椎动脉颅内段可见钙化斑块及混合斑块，管腔局限性中重度狭窄。

诊断处理

【初步诊断】缺血性脑血管病血管性认知功能障碍脑梗塞后遗症高血压3级（极高危险组）2型糖尿病冠心病【鉴别诊断】脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。【诊治经过】给予患者改善脑循环、营养脑神经、保护心肌、增强免疫力、化痰等对症支持治疗，并继续口服降糖、降脂、稳定斑块、抗血小板聚集等药物治疗。