主诉 病史

姓名:朱某某,性别:男,年龄:43岁病例特点主诉:右眼卡痛、畏光,伴视物模糊1月余,加重1周。2.现病史:患者1月余前无明显右眼出现卡痛、畏光,伴视物模糊,无头痛、恶心、呕吐等不适到当地诊所输液消炎治疗(具体不详),自觉症状缓解。近1周来自觉右眼视物模糊、畏光较前明显加重,遂来我院就诊,门诊以“右眼角膜溃疡”收入院治疗。患者自本次发病以来,精神可,食欲正常,睡眠尚可,大便如常,小便如常,体重无明显变化3.既往史:否认药物过敏史,否认高血压、糖尿病病史:否认外伤史。4.体格检查:体温36.7℃,脉搏94次/分(规则),呼吸20次/分(规则),血压143/88mHg。神志清楚,发育正常,营养良好,正常面容,体型适中,步入病房,自主体位,对答切题,查体合作。皮肤粘膜无黄染,无肝掌,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染,口唇红润。颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿哕音。心率94次/分,心律齐,无病理性杂音。腹壁柔软,无压痛,无反跳痛,肝肋下未触及,肝区无叩击痛,脾肋下未触及,未触及腹部包块。双肾区无叩击痛,移动性浊音(-)。四肢活动自如,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出5.专科检查:视力:Vod0.1,Vos0.4,+1.00Ds/-2.00Dc*5°0.5,右眼结膜混合充血(+),角膜雾状水肿,颞下方可见大小约4*3m灰白色溃疡灶,致密,表面欠光泽呈苔垢样外观,角膜后可见斑块状沉着物,侵入深基质层,丁氏(++),前房深度可,瞳孔欠圆,直径约3mm,对光反射迟钝,晶体稍混浊,晶体表面少许色素沉着,右眼底模糊窥及网膜平伏;左眼结膜不充血,角膜透明,前房深度可,瞳孔圆,直径约3mm,对光反射灵敏,晶体透明,左眼底可见视盘色稍淡,界清,网膜平伏,黄斑中心凹反光消失,眼压:右眼30.1mmHg,左眼14.1mmHg6.辅助检查:无诊断1.右眼角膜溃疡2.右眼青光眼诊断依据1.患者因“右眼卡痛、畏光,伴视物模糊1月余,加重1周”入院;2.专科查体:Vo0.1,右眼结膜混合充血(++),角膜雾状水肿,颞下方可见大小约4*3mm灰白色溃疡灶,致密,表面欠光呈苔垢样外观,角膜后可见斑块状沉着物,侵入深基质层,丁氏(++),前房深度可,瞳孔欠圆，直径院:2.专科查体:Vo0.1,右眼结膜混合充血(+),角膜水肿,题下方可见大小约43m灰白色溃灶,侵入深基质层,丁氏(+),前房深度可,瞳孔欠圆,直径约3m,对光反射迟钝2.右眼青光眼诊断依据:1.患者因“右眼卡痛。畏光,伴视物模糊1月余,加重1周”入院:2.专科查体:Vod0.1,右眼结膜混合充血(+),角膜雾状水肿,丁氏(+),前房深度可孔欠圆,直径约3m,对光反射迟钝,眼压:右眼28.3mg,左眼12.5mg三、鉴别诊断1.急性结膜炎:此患者有眼红、痛、分泌物明显增多,但以结膜充血为主,角膜明,前房清此病例不符,可排除。2.急性虹膜炎:此患者有眼红、痛、睫状充血,瞳孔缩小,但角膜明,以前房闪辉为主后角膜P为主,与本病例不符,可排除3.急性青光眼:此患者有眼红、痛伴头痛,以睫状充血为主,角膜雾状水肿,前房闪辉轻,眼高,与本病例不符,可排除四、诊疗计划1.完善入院后相关检查(血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、眼前节照相等):2.在表麻下行右眼角膜溃疡刮片+培养检查,予以抗炎、促角膜修复、降眼压等治疗3.根据检查结果调整治疗方案。五、预后预后差,角膜溃疡治疗时间较长,经积极配合治疗后视力仍可能提高不理想,甚步加重,严重时需摘除眼球。