ERCP治疗胆总管结石-医联

主诉病史

主诉：持续上腹部疼痛3+天，加重6小时既往史：患者老年女性，既往高血压病史10+余年，最高血压180/100mmHg，平素口服北京降压0号降压治疗，现血压控制在130-140/80-90mmHg之间，冠心病心绞痛高脂血症病史2+余年，间断口服速效救心丸治疗，否认糖尿病病史，否认结核肝炎等传染病史，否认外伤及手术史，否认药物及食物过敏史。现病史：患者于入院前3+天无明显诱因下出现腹部疼痛，以上腹及右上腹为著，为持续性胀痛，阵发性加剧，进食后可加重，伴肩背部放射痛，伴皮肤的黄染，无寒战发热，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛及肉眼血尿，无胸闷气短，无心悸及呼吸困难，当时未予重视。此次入院前6小时腹痛再次发作且逐渐加重，同时出现寒战发热，体温最高达39.6℃，急来我院，急诊经检查后以"梗阻性黄疸"收入院。患者自发病以来，饮食及睡眠差，小便呈茶色尿大便如常，无陶土样便，近期无明显体重减轻。

查体辅查

查体：体温 38.4℃脉搏 101次/分呼吸 23次/分血压 165/92mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，语言流利，步入病房，查体合作。皮肤粘膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，五官端正，耳鼻无异常分泌物，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无苍白，咽无充血，扁桃腺无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉未见及怒张，胸廓左右对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界大小正常，HR：101次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体见专科情况。脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。专科查体：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部及右上腹部压痛明显，以右上腹为著，伴反跳痛及肌紧张；肝区叩击痛（+），脾脏未触及，Murphy's阳性，肾脏无叩击痛，叩诊鼓音，肠鸣音3次/分，未闻及气过水音。辅助检查：血常规：WBC6.8*10^9/L,N:78.3%，Hb：1343g/L；肝功能：ALT288U/L,AST123U/L；TBIL：103.1umol/L；DBIL28.4umol/L；血AMY53U/L,LIP69U/L；腹部彩超：胆囊肿大、胆囊沉积物、肝内外胆管扩张；腹部CT：考虑胆囊泥沙样结石伴胆囊炎，肝内外胆管扩张，胆总管结石？（以上均为本院，2018.10.9）

诊断处理

诊断：1.梗阻性黄疸2.胆总管结石伴胆管炎3.胆囊结石伴急性胆囊炎4.肝功能异常5.高血压病3级（极高危）6.冠状动脉粥样硬化性心脏病7.心绞痛8.高脂血症治疗：入院后完善化验检查，查无明显手术禁忌症于2018-10-10日在局麻下行ERCP+EST+球囊取石+胆总管支架置入术，手术顺利，术后给予抑制胰腺分泌，抑酸，抗炎，补液治疗，定期复查血常规及生化检查了解病情变化。目前患者腹痛已缓解，血常规及肝功能指标均已恢复正常，考虑患者术后恢复良好，准予其今日出院。