发憋气短伴咳嗽、咳痰半月-医联

主诉病史

【一般资料】女性，71岁，已婚，汉族，农民。【主诉】发憋气短伴咳嗽、咳痰半月。【现病史】患者缘于半个月前无明显诱因出现发憋气短,伴咳嗽、咳痰,痰中带血丝,无发热、寒战,无胸痛、心悸,活动及平躺时发憋气短加重,遂就诊于当地县医院,查胸部CT提示右肺占位,右侧胸腔积液,肺部感染;白细胞24.83×109/L,BNP2250pg/ul,PCO254mmHg,PO227mmHg。给予对症治疗后(具体药物及剂量不详)患者发憋症状较前缓解。出院后,患者仍诉间断发憋气短、痰中带血,故患者为行进一步诊治而入院。【既往史】既往“高血压”病史40余年,血压最高达250/110mmHg,规律口服降压药,血压控制可;“冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死心脏支架植入术后”病史5年,否认“糖尿病”病史。“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体辅查

【查体】 T36.6℃,P76次/分,R19次/分,Bp150/90mmHg,右肺呼吸音低,左肺可闻及少量干湿性啰音,心率76次/分,律齐,可闻及收缩期杂音,腹软,无压痛,肝牌肋下未及,双下肢轻度水肿。【辅助检查】入院查BNP211.0pg/ml；血气分析:PCO252.3mmHg,PO241mmHg,SO276%,BEECF10.00mmol/L,HCO334.10mmol/L,TCO236.00mmol/L;电解质:K4.23mmol/L,Na139mmol/L,Cl96.0mmol/L:GLU7.0mmol/L,AST13U/L,LDH630U/L,CK25U/L，CK-MB9U/L;凝血四项未见明显异常；D-二聚体:2.76mg/L:尿常規未见明显异常。心电图示:窦性心律,ST-T改变。后复查血常规:WBC30.20×109/L,PLT134×109/L,HGB147g/L,EOS%27%。心脏彩超:室间隔增厚,主动脉瓣钙化,左室舒张功能减低,EF为67%,右房内强回声团(大小约2×1.6cm),左房内中等回声团(大小约2×1.8cm)。复查血常规:WBC29.94×109/L,PLT117×109/L,HGB128g/L,EOS%28%。

诊断处理

【初步诊断】 1.右肺占位性病变2.右侧胸腔积液3.肺部感染4.II型呼吸衰竭5.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能不全心肌梗死6.高血压3级(极高危) 【鉴别诊断】 1.结核球多见于年轻患者,病灶多见于结核好发部位,如肺上叶尖后段和下叶背段,一般无症状,病边界清楚,密度高,可有包膜,有时含钙化点,周围有纤维结节状病社,多年不变。2.肺脓肿起病急,中毒症状严重,多有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状,肺部X线表视为均匀的大片状炎性阴影,空洞内常见较深的液平。3.转移瘤患者有原发肿瘤病史,胸部影像学检査示肺内多发片状阴影,咳嗽症状常不明显。【诊疗经过】入院后给予银杏达莫注射液改善循环、硝酸甘油扩冠、头孢唑肟钠抗感染、盐酸氨溴索化痰等对症治疗,患者仍有间断发憋气短,活动后加重,伴咳、咳痰,痰中带血。建议患者继续住院治疗,患者及家属要求出院,向家属反复交代,患者病情危重,随时有可能出现疾病进展呼吸循环骤停等情况危急生命,患者及家属仍要求出院,表示承担一切后果,签字出院。

随访讨论

【病例分析/讨论】肺部恶性肿瘤患者合并心功能不全，心衰可能性，患者喘憋需要进一步明确是肺部还是心脏的原因导致的喘憋气短，或者两者都有。