典型慢性肾功能衰竭-医联

主诉病史

【一般资料】孙某，女，48岁。【主诉】乏力食欲不振4年，加重伴头晕水肿2天。【现病史】该患者于4年前无明显诱因出现乏力，懒言少动，无法干农活。伴食欲不振，时有恶心呕吐，曾到医院就诊，检查发现双肾缩小，血压增高，自行口服降压药物，血压控制一般。今年2月，乏力食欲不振加重，且出现自发鼻出血，止血困难，以“慢性肾功能衰竭”在本市人民医院住院治疗，病情稍好转出院。回家后口服药物维持。2天前，患者无明显诱因再次出现乏力及食欲不振，症状较平时加重，同时出现头晕及眼睑、下肢水肿，为求进一步诊疗，经人介绍，今日来我院就诊，要求住院治疗，门诊以“慢性肾功衰竭”收入院。病程中患者经常头晕头痛，无尿急、尿痛及排尿困难，无腰痛及血尿，体重无变化，食欲、睡眠欠佳，大便正常，夜尿1-2次。【既往史】发现血压增高4年，最高达180/130mmHg，平时口服多种降压药物治疗，血压控制欠佳。无肝炎、结核、糖尿病病史、无外伤手术史、无疫水接触史。

查体辅查

【查体】体温36.4℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压180/110mmHg，患者一般状态欠佳，慢性病容，神志清楚，语言流利，自动体位，查体合作。双眼睑浮肿，睑结膜苍白，口唇无发绀。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率88次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢中度可凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】血常规：血红蛋白：79g/L，血小板：91×109/L。尿常规：潜血（+），蛋白质（+++），尿葡萄糖（++）。泌尿系彩超：右肾7.7×3.5cm，实质厚1.1cm，左肾：8.2×4.1cm，实质厚1.3cm。双肾测值缩小，轮廓尚清，皮髓界限不清，肾实质回声增强，肾盂结构不规则，回声增强。超声提示：双肾缩小，双肾弥漫性改变。【初步诊断】慢性肾功能不全、肾性高血压3级、肾性中度贫血【鉴别诊断】该病人乏力食欲不振4年，加重伴头晕水肿2天，需与以下疾病相鉴别：1）系统性红斑狼疮性肾炎：多为女性，可有蝶形红斑，关节痛，皮肤光敏感，口腔溃疡等表现，抗核抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性，与本病人不符。2）糖尿病肾病：有多年糖尿病史为特征，早期表现为尿液中有微量白蛋白，以后逐渐发展成大量蛋白尿，肾病综合征。病人自诉无糖尿病病史，需进一步检查排除。3）肾淀粉样变性：主要见于老年人，有慢性感染，骨髓瘤等病因，可有巨舌，肝脾肿大，关节疼痛等，与本病人不符。【诊疗经过】入院后给予提检血生化及凝血功能，同时给予改善微循环、调节免疫、保护残存肾功能、控制危险因素及支持对症治疗，密切注意观察病情变化。注意监测血离子。2天后辅助检查结果回报如下：血生化：尿素：24.38mmol/L，肌酐：869umol/L，血钙：2.06mmol/L，二氧化碳：20.2mmol/L，葡萄糖：8.22mmol/L。凝血四项：未见异常。

诊断处理

【初步诊断】慢性肾功能不全、肾性高血压3级、肾性中度贫血【鉴别诊断】该病人乏力食欲不振4年，加重伴头晕水肿2天，需与以下疾病相鉴别：1）系统性红斑狼疮性肾炎：多为女性，可有蝶形红斑，关节痛，皮肤光敏感，口腔溃疡等表现，抗核抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性，与本病人不符。2）糖尿病肾病：有多年糖尿病史为特征，早期表现为尿液中有微量白蛋白，以后逐渐发展成大量蛋白尿，肾病综合征。病人自诉无糖尿病病史，需进一步检查排除。3）肾淀粉样变性：主要见于老年人，有慢性感染，骨髓瘤等病因，可有巨舌，肝脾肿大，关节疼痛等，与本病人不符。【诊疗经过】入院后给予提检血生化及凝血功能，同时给予改善微循环、调节免疫、保护残存肾功能、控制危险因素及支持对症治疗，密切注意观察病情变化。注意监测血离子。2天后辅助检查结果回报如下：血生化：尿素：24.38mmol/L，肌酐：869umol/L，血钙：2.06mmol/L，二氧化碳：20.2mmol/L，葡萄糖：8.22mmol/L。凝血四项：未见异常。