突发头晕5小时余-医联

主诉病史

主诉:突发头晕5小时余。现病史:患者于今日上午10点多在料理家务事无明显诱因出现头晕，感觉混混沉沉，无视物旋转及自身旋转感，伴恶心呕吐多次，感心慌不适，无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻、便血、头痛，因站立及坐位头晕明显，家人遂将其扶持卧床休息，卧床后后头晕症状可稍缓解；为进一步规律诊疗，患者来我院，门诊查CT：颅内CT平扫未见明确异常征象；颈椎退行性变，C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎间盘轻度突出，以C6-7较为明显;因患者头晕症状持续存在，遂以“头晕查因：颈椎病、后循环缺血？”收入我科。患者自患病以来，精神状态较差，食欲较差，体力情况良好，近期睡眠情况较差，大便正常，近期小便不适。近期体重无明显减轻。既往有高血压5年病史，长期服用富马酸比索洛尔0.5片 1次/日，缬沙坦胶囊1粒 1次/日，盐酸乐卡地平片 1片 1次/日，及他汀药物。发现有慢性胃炎病史多年，为规律诊疗。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，。否认、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，对阿莫西林过敏，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T 36.5℃，P 73bpm，R 18bpm，BP 152／87mmHg。发育正常，营养中等，被动体位，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率73次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清，言语声音低微，查体不能完全合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩有力，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。感觉无异常。诊治经过：血常规、感染五项、癌胚抗原、甲胎蛋白、尿常规、粪常规、糖化血红蛋白、心肝肾功能及血脂正常。2018-11-02 甲功五项:游离T3(FT3)3.49pmol/L↓。2018-11-01 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 (有部分干扰)。2018-11-02 胸腹部(彩超) 双肾、输尿管、膀胱(女)+肝、胆、胰、脾+子宫、附件：1、脂肪肝 2、胆、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常 3、子宫符合绝经期改变。2018-11-02 胸部正位,胸部侧位：心肺膈未见异常。2018-11-05 颈部血管(彩超)颈动脉+椎动脉：1. 双侧颈动脉硬化并多发斑块形成，未见明显狭窄 2. 左侧椎动脉走行迂曲，双侧椎动脉未见明显狭窄2018-11-05 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：1.升主动脉内径增宽 2.微量MR，左房大，左室舒张功能稍减低 3.微量TR。2018-11-05 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：1. 升主动脉内径增宽 2. 微量MR，左房大，左室舒张功能稍减低 3. 微量TR。2018-11-07 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1、颅脑MR平扫+增强未见异常强化。 2、副鼻窦炎。 3.右侧椎动脉V4 段多发局限性狭窄，右侧大脑中动脉M2段局限狭窄，右侧大脑前动脉A1段细小。

诊断处理

出院诊断：1.脑动脉狭窄（右侧大脑中、右侧椎、右侧大脑前）2.颈椎病3.高血压病3级高危组4.睡眠障碍5.慢性胃炎6.泌尿系感染予复方曲肽注射液营养神经、改善循环（大株红景天、前列地尔）、抗眩晕（敏使朗、氟桂利嗪）、他汀类药物、调控血压（富马酸比索洛尔、缬沙坦胶囊、盐酸乐可地坪片）、调节睡眠（阿普唑仑）、松弛肌肉（盐酸替扎尼片）等治疗