74岁女患者心功能不全胸闷、气短-医联

主诉病史

【一般资料】女性,74岁【主诉】胸闷、气短3天。【现病史】该患者3天前无明显诱因出现胸闷、气短，并伴有阵发性胸部疼痛症状。夜间时有憋醒。未经治疗，3天内症状明显加重。今来诊，现症见：胸闷、气短，阵发性胸部疼痛症状，夜间憋醒，周身乏力，饮食一般，睡眠欠佳，二便正常。【既往史】心功能不全5年病史

查体辅查

【查体】 T:36.3℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:120/70mmhg。发育正常，营养中等，神清，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺可闻及少许湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率72次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，Babinski征等病理反射未引出。【辅助检查】心电图：窦性心律，ST段下移

诊断处理

【鉴别诊断】主动脉夹层：疼痛性质更剧烈，持续不缓解，常伴血压升高，超声及CTA检查可以鉴别。【诊治经过】予内科二级护理。普通饮食，血压日一次测。给予改善心脏供血、减轻心脏负荷治疗【临床诊断】冠心病心功能不全心功能Ⅱ级