反复中上腹部不适，腹胀2年，加重2天-医联

主诉病史

反复中上腹部不适，腹胀2年，加重2天入院患者缘于入院前2年无诱因出现中上腹不适、腹胀，进食极少，乏力，无腹痛，无恶心、呕吐，无呕血及黑便，无寒战、发热。于我院诊治为“胃炎”予以静点“奥美拉唑”，症状好转出院，2年来上述症状时轻时重。间断口服药物治疗，（具体药物名称及剂量不详），2天无诱因腹胀加重，无腹痛，无便秘，未处理，为求进一步诊治而来我院住院治疗。

查体辅查

反复中上腹部不适，腹胀2年，加重2天入院查体示 T:37℃ ,P:89次/分,R:18次/分,BP:120/80/mmhg。神清，颈软，颈无抵抗。右肺呼吸音减弱，双肺呼吸音粗，未闻及干性湿罗音。心率85次∕分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，上腹轻压痛，肝脾未及。四肢肌力、四肢肌张力正常，双下肢重度浮肿，双侧巴氏征阴性。血常规示：WBC3.82*109/L HGB93G/L PLT186*109/L 肝功能示：ALT41.0U/L AST157U/L GGT647U/L TP57.1U/L ALB42.5G/L TBIL19.4UMOL/L TG2.07MMOL/L .胃镜示：慢性胃炎

诊断处理

1.慢性胃炎急性发作完善入院后辅助检查血常规示：WBC3.82*109/L HGB93G/L PLT186*109/L 肝功能示：ALT41.0U/L AST157U/L GGT647U/L TP57.1U/L ALB42.5G/L TBIL19.4UMOL/L TG2.07MMOL/L .腹部CT示：1.肝右叶小斑片低密度，请结合临床2.胆囊壁略增厚3.右侧胸腔小，右侧胸腔包裹积液，右侧胸膜肥厚，患者进食极差，故予脂溶性维生素以补充肠外营养治疗。患者乏力明显，心悸予以生脉静点以益气养阴治疗。结合腹部CT,予以肝脏增强CT.

随访讨论

入院后结合患者中上腹不适、腹胀的症状，无腹痛，无恶心、呕吐，无呕血及黑便。查体：神清，颈软，颈无抵抗。右肺呼吸音减弱，双肺呼吸音粗，未闻及干性湿罗音。心率85次∕分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，上腹轻压痛，肝脾未及。四肢肌力、四肢肌张力正常，双下肢重度浮肿，双侧巴氏征阴性。既往史：既往结核性胸膜炎病史2年，于秦皇岛市第三医院住院治疗，既往1年前于秦皇岛市第一医院因股骨头坏死行手术治疗。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史2年，脑动脉供血不足病史2年。辅助检查：血常规示：WBC3.82*109/L HGB93G/L PLT186*109/L 肝功能示：ALT41.0U/L AST157U/L GGT647U/L TP57.1U/L ALB42.5G/L TBIL19.4UMOL/L TG2.07MMOL/L .腹部CT示：1.肝右叶小斑片低密度，请结合临床2.胆囊壁略增厚3.右侧胸腔小，右侧胸腔包裹积液，右侧胸膜肥厚，可以诊断1.慢性胃炎急性发作 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性冠脉病 3.脑动脉供血不足 4.高脂血症 5.肝损害 6.轻度贫血需要患者平时避免食用刺激性食物，需要予以易消化的食物，以免加重胃肠负担的。避免高脂食物，避免激动