左胫腓骨开放性骨折-医联

主诉病史

【一般资料】女性,64岁, 【主诉】外伤后左小腿肿痛、活动受限6小时余【现病史】患者自诉约6小时前骑电车时不慎摔伤，伤后感左小腿肿痛伴活动受限，遂至当地医院就诊，摄片示：左胫腓骨骨折。予简单清创包扎、石膏外固定、破伤风肌注后至我院就诊，患者为求进一步治疗，门诊拟"左胫腓骨骨折"收入院。既往体健，既往腹部有重大外伤史，有手术史：曾行腹部开腹手术【既往史】既往有血压升高史，否认"糖尿病"史，否认"乙肝"、"结核"史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:37.2℃,P:79次/分,R:18次/分,BP:165/80/mmhg。发育正常，营养中等，神情语利，被动体位，查体合作。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口无异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体未见明显异常。专科情况：左小腿石膏外固定，左小腿下段肿胀，压痛（+），小腿中段可见一长约1cm的伤口，进行性渗血，已清创缝合，可触及骨擦感，纵轴叩击痛阳性，惧动，患肢远端血运、感觉好。【辅助检查】 x线片示：左胫骨中段，左腓骨上、下段骨折。CT：颅内未见明显血肿，颅骨未见明显骨折；两肺纹理增多。

诊断处理

【初步诊断】 1、左胫腓骨开放性骨折2、高血压病【鉴别诊断】与软组织损伤及关节脱位相鉴别，软组织伤局部有肿胀、疼痛，但局部无异常活动及骨擦感，X线片示骨质无异常。关节脱位有明显畸形、弹性固定现象，X线可明确诊断，本患者左小腿石膏外固定，左小腿下段肿胀，压痛（+），小腿中段可见一长约1cm的伤口，进行性渗血，已清创缝合，可触及骨擦感，纵轴叩击痛阳性，惧动，患肢远端血运、感觉好。X线片示：左胫骨中段，左腓骨上、下段骨折。较容易与软组织损伤及关节脱位鉴别。【诊治经过】 1积极完善入院检查，如心电图、血常规、尿常规、肝肾功能、血凝四项、传染病等；2.向上级医师汇报病史，告知患者病情；3.抗炎支持、活血化瘀、消肿止痛等对症治疗；4.左下肢石膏外固定。

随访讨论

【分析总结】患者为左胫腓骨开放性骨折，目前骨折断端移位明显，手术指征明确，暂予石膏外固定，等待肿胀减轻后，需行手术治疗。此病手术治疗效果好。