主诉 病史

主诉:黑便1年余，全身乏力1月余。第一次住院情况:患者主因排便习惯改变2月余入院。直肠指诊:膝胸位:肛门外观无异常，进指约6cm于直肠后壁可触及一大小约2cm×2cm大小的肿物，质软，活动度可，退指指套无染血，辅助检查:结肠镜:距肛门约8cm见一大小约1.0cm×1.8cm亚蒂盘状息肉样隆起，表面部分凹陷糜烂。咬检病理示:高级别腺管状腺瘤，不除外癌变。会诊病理示:绒毛状腺瘤伴腺上皮重度异型增生，灶性癌变。查Holter示:窦性心律，一度、二度房室阻滞，偶发房早，频发室早，偶见结性逸搏、室性逸搏，ST_T:异常改变。转心内科给予抗心律失常、营养心肌等治疗，后患者病情明显好转，遂转入我科行临时起搏器置入术，操作过程顺利，无绝对手术禁忌，在全身麻醉下行直肠癌根治Dixon术，手术过程顺利，术后给予患者抗炎、抑酸、补液、营养支持等治疗，恢复顺利，出院。术后病理:肠管一段长14cm，距一残3cm，距另一残9.5cm，可见一个1.5cm×2.5cm×1.5cm的隆起型肿物，切面灰白质脆。腺癌II级侵及粘膜下层，未见明确脉管瘤栓及神经受侵。临床上、下残(-)。淋巴结:肠旁0/5，系膜中0/7转移。系膜根1枚为软组织。本次住院情况:患者间断黑便1年余，近1个月来出现乏力，就诊于我院，门诊查血常规示血红蛋白30g/L,给予患者输注红细胞6单位，今日复查血常规示:血红蛋白71g/L，考虑患者病情较重收入院。既往史:既往1年前曾因“直肠癌”于我院外二科行直肠癌根治术，术后病理较早，为行放化疗；“冠心病”病史1年余。家族史:父母均已故，父亲因“肠癌”去世，母亲死因不详。辅助检查:血常规(10-7):白细胞计数14.30×109g/L,中性粒细胞百分比84.24%,红细胞计数2.90×1012/L，血红蛋白71.5g/L。血常规(10-6)示:血红蛋白30g/L。

查体 辅查

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，步入病房，精神尚可，慢性病容，表情自然，体型匀称，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染;未见皮下出血点，未见皮疹，无肝掌，未见蜘蛛痣。皮肤有弹性，未见水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳未见异常，鼻未见异常，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，未见颈静脉怒张及颈静脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未触及包块。胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。双侧乳房对称，无异常。呼吸动度正常，肋间隙正常;触觉语颤两侧无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，无皮下捻发感;双肺叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心包摩擦感未触及;心界未见明显扩大;律齐，心率60次/分，心音有力，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2>A2，心包摩擦音未闻及。腹部膨隆，腹正中可见长约15cm手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，未见异常搏动;腹软，无压痛反跳痛，无液波震颤及振水音，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肝-颈静脉回流征阴性;腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，双肾区无压痛叩击痛;肠鸣音正常，未闻及血管杂音。肛门外生殖器:未见明显异常。脊柱四肢:无畸形，活动自如。双下肢无明显水肿，无下肢静脉曲张。足背动脉搏动:左侧正常，右侧正常。神经系统:浅反射正常，肱二头肌腱反射无增强或减弱，肱三头肌腱反射无增强或减弱，跟腱反射无增强或减弱，Kering征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。

诊断 处理

初步诊断:1、消化道出血 重度贫血2、直肠癌术后3、冠心病补充诊断:1、十二指肠溃疡2、腹腔肿物修正诊断:1、消化道出血 重度贫血2、直肠癌术后3、冠心病4、十二指肠溃疡5、腹腔肿物处理:病情评估:患者直肠癌病史，腹部可触及肿大包块，不除外转移。诊疗计划:1、急诊监护病房护理常规，，一级护理，生命体征监测，2、禁食水，同时给予止血、抑酸、营养支持等治疗，给予合血纠正贫血，3、进一步完善相关检查，4、向患者家属交代相关病情及风险。10.7号为进行积极、有效液体管理，及时抢救，征得家属同意后，在局麻下行右侧颈内静脉穿刺置管术。患者平卧位，头偏向左侧。常规碘酒、酒精消毒右侧颈部皮肤，铺无菌孔巾。穿刺点为胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头夹角顶点，颈动脉外侧0.5cm，穿刺方向为同侧乳头。手术顺利，术毕患者无特殊不适，生命体征与穿刺前无明显变化。为给予患者纠正贫血，今日给予患者输注红细胞4U，输注过程顺利，患者无明显过敏反应。注意明日复查血常规。

10.8号血常规:白细胞计数7.22×109/L,中性粒细胞百分比81.64%，血红蛋白78.6g/L,血小板计数399×109/L；电解质:钠139.0mmol/L,钾4.90mmol/L,钙2.02mmol/L；肝肾功能:谷丙转氨酶4.1U/L,谷草转氨酶14.5U/L,白蛋白23.4g/L，直接胆红素4.6umol/L,肌酐62.0umol/L。指示:今日继续给予患者合红细胞纠正贫血，观察血红蛋白情况；给予患者完善胸腹部CT进一步了解病情；继续给予抑酸、止血、增免、营养支持等治疗，观察患者病情变化。为给予患者纠正贫血，今日给予患者输注红细胞4U，输注过程顺利，患者无明显过敏反应。观察患者病情变化。

10.9号患者一般情况可，未诉明显不适，无明显黑便。指示:患者血红蛋白较前明显升高，输血效果可，注意动态观察；继续给予患者目前禁食水，同时给予抑酸、营养支持等治疗，观察患者病情变化。10.10号患者一般情况可，未诉明显不适，无明显黑便等不适。复查:血常规:白细胞计数6.26×109/L,中性粒细胞计数4.84×109/L，血红蛋白94.8g/L,血小板计数382×109/L；电解质:钠138.0mmol/L,钾4.40mmol/L,钙2.03mmol/L；肝肾功能:谷丙转氨酶7.0U/L,谷草转氨酶15.0U/L,白蛋白24.0g/L，直接胆红素2.6umol/L,肌酐49.0umol/L。胸腹部CT示:直肠癌术后改变；腹腔内肿物影，与肠道想通，考虑恶性肿瘤，建议增强扫描；盆腔少量积液；副脾；右肺肺大泡；冠脉钙化斑块影，胃镜示:慢性萎缩性胃炎，十二指肠溃疡。指示:患者未再呕血、黑便，目前病情相对稳定，但患者病程较短，继续给予患者目前禁食水，同时给予抑酸、营养支持等治疗，观察患者病情变化。患者腹腔肿物，给予请外科会诊协助诊治。根据患者辅助检查结果、临床症状、体征，补充诊断:1、十二指肠溃疡，2、腹腔肿物。

10.11号外科会诊意见:1、可否行肿物b超引导下穿刺活检，明确肿物性质，2、碘海醇行全消化道造影，3、纠正贫血，加强营养支持，4、肿物不除外手术切除可能，但难度较大，5、有情况随诊。指示:向患者家属详细告知病情，患者直肠癌术后，目前腹腔内肿物影，与肠道相通，考虑恶性肿瘤可能性大，且患者反复黑便、慢性贫血，考虑与腹腔肿物及溃疡有关，根据外科会诊意见，建议行b超穿刺下活检明确肿物性质，但可能出现消化道穿孔、出血，严重时发生出血性休克等危及生命等情况，患者家属表示知情要求暂商量，患者目前病情相对稳定，未再黑便、便血等情况，停内科一级护理改二级护理，继续给予患者目前禁食水，完善肿瘤标记物明确患者病情，继续给予抑酸、营养支持等治疗，观察患者病情变化。

10.16号患者配合能力差，目前禁食水，靠肠外营养补充，患者拒绝行静脉采血，拒绝测血糖，患者不能配合治疗，目前血红蛋白、电解质情况不明，排少量黑便。腹部肿块超声示:右上腹腹腔实性占位，最厚处约15cm，与肠管分界不清， 团块内可见血流信号。指示:患者拟明日行超声引导下穿刺，积极完善术前准备，继续给予抑酸、营养支持等治疗，注意观察患者大便情况。10.17号患者今日在超声科行超声引导下穿刺:患者平卧位，彩超选择右上腹腔包块为穿刺点，常规碘伏消毒后铺巾局麻，彩超引导下，活检针经皮穿刺右上腹包块，取材2次，穿刺点局部包扎，过程顺利，安返病房。10.18号患者一般情况可，昨日给予患者行超声引导下右上腹腹腔包块穿刺活检术，术后未见明显出血。患者目前无我科特殊治疗，穿刺病理未回报，患者一般情况可，要求出院，遂办理今日结账出院。嘱患者病理回报后积极治疗腹部肿瘤。

随访 讨论

讨论:患者入院后给予急诊监护病房护理常规，一级护理，生命体征监测，禁食水，给予止血、抑酸、营养支持治疗，给予输血纠正贫血，查体可见上腹部可触及拳头大小包块，给予患者完善相关化验检查，根据胸腹部CT，请外科会诊后，建议行超声下引导穿刺，患者一般情况尚可，但患者不予配合，被发现自行服用花生米，拒绝行血糖监测，拒绝静脉采血，目前血红蛋白情况，电解质情况不明，穿刺病理待回报，目前我科无特殊治疗，遂办理出院。随访:患者穿刺病理结果回报:可见异型细胞团，考虑腺癌，建议免疫组化。建议患者积极治疗腹腔肿瘤。