枸橼酸坦度螺酮片治疗慢性失眠症-医联

主诉病史

患者男，40岁，已婚，硕士学历，于2016年05月21日首诊。主诉：失眠、头晕、头痛25年，消沉、怕压力6月。病史：25年以来间断入睡难，睡浅易醒，冬天尿频，有时心慌，头痛头晕，倦怠。吃中药3周+针灸2周无效，时好时坏，未系统就医。半年来工作兴趣少，社交少，想放弃工作去休养。个人史：内向文静，话少小声，听话合群，社交一般，固执，脾气好，成绩好。应激：父亲自杀13年，舅舅轻生10年，小叔失踪8年；咽炎20年，支气管炎3年。婚姻：26岁结婚，有1男1女，分别为12岁、4岁，老婆9分，家境9分，无宗教信仰。躯体疾病：咽炎20年，支气管炎3年。家族史：父小学教师，自杀身亡13年，时年52岁；舅舅自杀10年；小叔失踪8年。母务农健在，1妹健康，家境一般。无宗教信仰。

查体辅查

体检：独自来诊。大声切题无迟缓，肌紧张（-）。评估W38K4：焦虑5，抑郁4，躯体3、转换3，ASD2、解离2，睡眠1。

诊断处理

诊断：抑郁焦虑状态6月+失眠症25年。 2016.5.21：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，总体好转7成，睡眠好转10成。11天上半身出现出血点，皮肤科意见：压力性紫癜。 2016.6.3：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，紫癜消退后又有新的出来，自觉由舍曲林引起。 2016.6.7：停药2周，病情尚稳定，好转9-10成，睡眠稍差，是否需要恢复吃药？关于紫癜，皮肤科认为与药物无关。考虑应继续吃药。 2016.6.21：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*10，好转9成，紫癜消失。 2016.6.28：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转9成。 2016.7.13：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转9成。 2016.7.29：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转10成。 2016.8.12：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转10成。 2016.8.26：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转10成。 2016.9.8：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转10成。 2016.9.19：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转10成，但体重由63kg下降至57kg。继续观察。 2016.9.30：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转10成，消瘦10斤（5kg）。复诊时患者表示很担心体重问题，考虑该年龄罹患癌症可能性总体较低，建议体检查癌症基因，换药处理。 2016.11.18：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转10成。 2016.12.2：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转9成，偶失眠。 2016.12.14：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转9成。 2016.12.30：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转9成。近一周来右手指经常颤抖，考虑为残留焦虑症状之一。 2017.1.12：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮10mg bid+米氮平15mg qn*14，好转9成。 2017.1.23：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+米氮平15mg qn*14，好转9成。 2017.2.4：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+米氮平15mg qn*14，好转10成。 2017.2.17：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+米氮平15mg qn*14，好转10成。 2017.3.4：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+米氮平15mg qn*14，好转9成。 2017.3.23：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd*14，入睡难、易醒。 2017.4.6：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+米氮平15mg qn*14，好转9成，能睡6小时。 2017.4.20：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+曲唑酮50mg qn*28，好转9成，能睡6小时。 2017.5.19：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+曲唑酮50mg qn*28，好转9成。 2017.6.19：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+曲唑酮50mg qn*28，好转9成。

随访讨论

医学诊断有若干个水平：病因—病种—状态—症状诊断。已知外科术前诊断与术后病理诊断的一致性小于50%，内科可能小于40%，精神科小于30%。相比于临床医学，精神科医生之间的病种诊断分类一致性很低，更倾向于状态或症状诊断。造成这一现象的原因很多，包括： ① 精神科缺乏病理生理学效度的诊断指标； ② ICD诊断标准只是医生人为的症状现象学术语标准，无关疾病本身的信息采集指标或证据。 ③ 虽然精神科病种已经从早期3大类疾病到ICD-10的10大类、200个病种，但临床精神科门诊常用的病种名称（标签）不过10种/类。常用治疗方案为抗抑郁焦虑+安定类+具有镇静效应的抗精神病药，相对缺乏病种-用药关系的治疗规范。 ④ 精神科从患者主诉→医生问诊→病历诊断→治疗方案，各环节不符合标准化科学程序。 ⑤ 精神科病历格式仿照传统医学的病历格式，包括现病史+既往史，2轴问诊的维度太少，且“现病史”病程太短。 ⑥ 精神科ICD或临床心理学的各种量表，至今未能确定区分精神正常与异常的指标；只是患者病情严重时或主动被动来就诊时，医生才主观地给病人贴上病种分类的“标签”，客观科学依据较为缺乏。在现有的技术条件下，只能从两方面入手：细化标准化心身科病历格式；研发一套简短的精神疾病健康筛查表，对患者管理进行电子化管理。以下介绍我们的临床方法学研究结果。