主诉 病史

患者5小时前不慎摔倒，左肘关节着地，既感伤处疼痛，肿胀，畸形，左肘关节活动受限，遂来我院就诊门诊以左侧肱骨髁间骨折收住入院。

查体 辅查

查体：左肘部明显肿胀，畸形，有压痛，可触及骨折端及骨擦感，假关节形成。左侧前臂皮肤感觉及末梢血运正常。

X线：左侧肱骨髁间骨折。

诊断 处理

诊断：左侧肱骨髁间

骨折。治疗：左侧肱骨髁间骨折切开复位克氏针内固定术。

随访 讨论

手术效果1.体位新鲜骨折合并血管损伤者，因取前侧切口，故取仰卧位，伤侧上肢外展，前臂旋后，置于手术台旁的小桌上。对无血管损伤，仅有内翻畸形者，或骨折已有纤维愈合者，应取后侧切口，病人取仰卧位，伤肘置胸前。2.肱骨髁上骨折前路血管神经探查与骨折内固定术切口s形前切口，起自肘上内侧8cm，沿肱二头肌、肱三头肌间隙下行，至肘横纹横切达肘关节外侧，再沿肱桡肌内缘下行4cm。⑴肘前切口和浅层显露显露肱动、静脉切开皮肤，将皮瓣向两侧翻开，结扎、切断影响显露的正中静脉、沿肱二头肌内缘仔细切开肘前深筋膜（切开时注意勿损伤其下的肱动、静脉），清除深筋膜下的血肿，向下分离肱动、静脉和在其内侧下行的正中神经。在肘窝中心，动脉前方有肱二头肌腱膜覆盖。切断腱膜，即可完全显露肱动、静脉，并可进行探查。向外侧拉开肱二头肌及其腱，即可显露位于其后的肱肌。肱骨髁上骨折时，肱肌多有断裂，骨折端可以突出肌外。⑵显露肱肌及骨折端处理血管如血管受压或损伤，应优先处理，尽早恢复前臂血运。肱骨髁上折，由于近折端前移，肱二头肌腱膜紧张，常使位于二者之间的肱动、静脉受压。一般，切断肱二头肌腱膜即可减压。有时肱动、静脉被骨折近端直接压迫，应在直视下细心施行手法牵引，将骨折端分开，把动、静脉分离出来，解除压迫。如有血管痉挛，用温盐水纱布热敷，臂丛麻醉，妥拉苏林25mg肌注或温热的2%普鲁卡因溶液温敷等，常可解除。如有血管破裂，应予修复。骨折复位纵行分离肱肌，向两侧拉开，即可见到肱骨髁上骨折的情况。助手握住前臂牵引，克服重叠移位；术者用骨膜剥离器撬开骨折端，手法复位，并用骨膜剥离器向后顶住骨折近端，暂时保持复位。注意骨折端间不要夹入软组织。⑶分开肱肌，显露折端，撬拨复位内固定肱骨髁上骨折多用两枚克氏针交叉固定。先拉开内侧切口，显露肱骨内髁，在肱骨内髁处将克氏针与骨干成45°角斜行钉入，通过骨折面，直达对侧皮质骨。然后在外髁另作一小切口，同样钉入另一钢针，与对侧钢针交叉固定。检查如骨折对合良好，即可将断裂的肱肌缝合。剪去多余的克氏针，使外露针尾长约0.5cm，并将其弯成钩状。最后缝合皮肤切口及外髁小切口，只缝合皮肤，不缝深筋膜。⑷钢针内固定右肱骨髁上骨折切开复位内固定术3.肱骨髁上骨折后路切开复位内固定术（1）手术在气囊止血带下进行，取肘后正中切口，切开深筋膜后做锐性分离至内外上髁，翻开两侧皮瓣。在肱骨内髁后面，切开肘管后壁显露并游离尺神经约5～6cm，用橡皮片牵开保护。（2）∧形切开肱三头肌腱膜及其下肌肉，两斜臂应分别抵于内外上髁。将远侧三角形肌瓣翻向下。近侧做骨膜下剥离，显露骨折断端，清除积血。直视下复位后，分别从肱骨内外上髁各穿入1枚2.5mm克氏针，做骨折交叉固定，针尾折弯后置于深筋膜下或3mm加压螺丝钉行交叉固定。（3）缝合肘管后壁，将尺神经移位至皮下脂肪组织内。助手屈曲肘关节至90°，倒Y形缝合肱三头肌腱膜。再按层缝合切口。术后处理1.术后用石膏托固定伤肢于屈时90°，并作紧握拳头等功能锻炼。2.儿童于3～4周后（成人于6～8周后）去石膏固定，并开始肘关节伸屈功能锻炼。3.骨折愈合后，拔除克氏针。1.肘内、外翻畸形因而在骨折复位内固定时应尽量使骨折准确对位，并注意恢复肘关节的提携角。2.肘关节功能障碍常见原因有：①骨折复位不良，有大量的骨痂或纤维组织形成；②肘关节周围组织严重损伤或不良的外科技术，如骨折内固定时使用过多的螺丝钉、克氏针内固定等而致关节周围纤维化；③伤口感染，关节周围组织广泛性粘连；④外固定时间过长，取除外固定后又缺乏及时有效的功能锻炼。