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蹊跷的寒战

张医师   重庆市涪陵中心医院
伤寒

主诉 病史

【一般资料】 女,73岁。农民。 【主诉】 全身不适感,寒战1天。 【现病史】 患者于昨晚始自感全身不适,无发热,无头痛、头晕,无腹痛、腹泻,无鼻塞、流涕,伴轻微寒战,乏力,四肢轻微颤动,至今晨仍无缓解,随来诊。患者发病来,未饮食,无恶心、呕吐,睡眠差,前天排便一次,正常,今天未有大便,昨夜小便5次,尿液流畅,自述小便色红,无尿急、尿痛。 【既往史】 5年前因胆石症做胆囊切除术,今年2月份因胆总管癌行胆总管支架术。

查体 辅查

【查体】 T:36.2度,P:70次/分,R:20次/分,BP:105/60mmhg。步入诊室,步态蹒跚,全身轻微抖动,发育正常,营养中等,精神尚可,主动体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及淤斑,各浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,光反射灵敏,双眼无眼震,耳鼻无异常,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体不大。甲状腺质软无肿大,颈静脉无怒张,胸廓对称、无畸形,双侧语颤均等,双肺叩清音,肝浊音界位于锁骨中线第五肋间,心前区无隆起,心脏叩诊无扩大,心率70次/分,律齐,未闻及瓣膜杂音。腹平软,上腹部轻度压痛,肝脾未及。双肾区无压痛,右肾区叩击痛阳性。四肢肌力、肌张力无异常。颈椎顺序排列无压痛,脊柱无弯曲,各神经系统病理征未引出。 【辅助检查】 BG:6.3mmol/L。

诊断 处理

【初步诊断】 胆总管癌,胆总管支架术后,急性肾盂肾炎? 【鉴别诊断】 诊断明确,无需鉴别。 【诊疗经过】 处理:1.左氧氟沙星注射液0.4givdripqd;2.复方氯化钠注射液500mlivdripqd。输液结束,患者自述减轻。第二天早晨,刚开门患者即来复诊,自述寒战发冷加重,全身不适,恶心,尿液颜色减轻。见患者双手及双腿轻微抖动,精神差。查体:T:36.8℃,上腹部压痛阳性,右上腹压痛,墨菲氏征阳性,右肾区叩击痛阳性。思考:患者胆囊已切除,触诊右上腹轻度肌紧张,墨菲氏征阳性,是肿瘤导致胆总管阻塞,导致急性梗阻性胆管炎?还是肝内胆管结石?处理:1.5%GNS250ml654-28mgKCL0.6givydripqd2.0.9%NACL100ml泮托拉唑40mgivdripqd3.左氧氟沙星注射液0.4givdripqd;复方阿嗪米特肠溶片1片tidpo肝胆双清口服液1支tidpo诊疗过程:第一组液体输液结束,患者腹痛加重,寒战加重,大声呻吟,遂撤下泮托拉唑组,更换0.9%NACL150ml654-25mgivdripst输液过程患者寒战及腹痛加重,盖上两床厚被子仍发冷,腹痛不减轻。急查心电图未见异常。因患者输液前即有寒战,不考虑输液反应,测体温37.8℃,考虑体温上升期。遂给予氨林巴比妥2ml,地塞米松5mg肌肉注射,同时配合针灸治疗。半小时后,腹痛及寒战逐步减轻,身上慢慢出汗,遂继续顺利剩余输液。嘱明日上级医院进一步腹部检查明确。 【临床诊断】 腹痛待查,胆总管癌,胆总管支架术后

随访 讨论

【病例分析/讨论】 该患者就诊时自述尿液色红,尿频,伴有寒战,查体见右肾区叩击痛,遂先入为主的考虑急性肾盂肾炎,虽治疗用药无错误,但延误病情。该患者自述尿液色红,鉴于73岁老年人,视力差,所见不一定准确,夜间尿频估计与全身不适烦躁有关。右肾区叩击痛更是想当然,墨菲氏征阳性,上腹部明显压痛,考虑胆系急性炎症所致疼痛向后背部放射有关,不足为据。医学需思维缜密,严谨,绝不可浮躁,想当然,以后需戒骄戒躁,拓宽思维,不犯先入为主的毛病

发布于 18-08-13 19:14

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