突发左侧肢体麻木、乏力3天-医联

主诉病史

主诉：突发左侧肢体麻木、乏力3天。现病史：患者缘于2018-7-29下午17:00左右突发左侧肢体麻木及乏力，稍感头晕，无头痛及恶心、呕吐，无天旋地转感，无意识障碍、失语及肢体抽搐，遂至当地医院就诊，行头颅CT检查示右侧基底节区脑梗塞；颈动脉彩超检查示双侧颈动脉中内膜增厚伴斑块形成；予以抗血小板、降脂稳定斑块、控制血压、改善循环、脱水等对症支持处理，左侧肢体麻木及乏力改善不明显。今患者及其家属为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“右侧基底节区脑梗死”收入我科，患者自发病以来，精神、睡眠较差，食欲一般，大小便正常，体重无明显改变。既往史：既往有高血压病史10余年，长期口服药物控制血压（具体药物及剂量不详），自诉血压控制尚可。平素身体良好，否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,否认手术、重大外伤史,无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:36.8℃,P:64次／分,R:18次／分,BP:193/87mmHg。神志清楚，对答切题，言语流利。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，双侧额纹基本对称，左侧鼻唇沟较对侧稍浅，口角稍向右侧歪斜，左侧浅感觉较对侧减弱，左侧腹壁反射减弱，左侧巴氏征阳性，左上肢肌力IV-级，左下肢 IV级，四肢肌张力不高，余病理征未引出。诊治经过：入院完善相关检查排除肿瘤卒中，评估血管情况，必要时需手术处理。头颅+颈椎 CTA：1.双侧基底节区、右侧丘脑、双侧半卵圆中心和右顶叶多发腔隙脑梗死。2.颈椎轻度退行性变；颈6-7椎间盘轻度变性突出。3.脑动脉硬化，右侧椎动脉全程纤细狭窄，以颅内段明显；左侧椎动脉颅内段、左颈内动脉起始部、右颈总动脉分叉处和右侧颈内动脉虹吸段多发钙化斑块；双大脑中动脉、双大脑前动脉和双大脑后动脉多处局限管径狭窄。颈部血管彩超：1. 双侧颈动脉硬化并多发斑块形成，未见明显狭窄 2. 双侧椎动脉未见明显异常。心脏彩超：1. 左房增大；2.左室壁节段性运动异常；3.左室舒张功能减退。颅脑MRA：1.脑动脉硬化；右侧椎动脉纤细；双侧颈内动脉虹吸部硬化斑块；右侧大脑后动脉P2远段局限性重度狭窄。 2.右侧丘脑腔隙性梗死灶（亚急性期），脑桥陈旧性腔梗灶；双侧基底节区、放射冠及半卵圆中心散在慢性缺血灶。脑DSA检查示椎-基底动脉夹层。三大常规、肝肾功能、凝血功能、血液流变学、甲功、空腹C肽及空腹胰岛素等检查未见明显异常。葡萄糖( Glu)7.90mmol/L↑，甘油三脂2.29mmol/L↑。糖化血红蛋白(HbA1c)6.8%↑。餐后半小时血糖 15.80mmol/L↑；餐后一小时血糖19.18mmol/L↑；餐后两小时血糖(2hGLU)18.98mmol/L↑；餐后三小时血糖14.47mmol/L↑；糖耐量试验（空腹）:葡萄糖(Glu)6.57mmol/L↑。；乙型肝炎病毒表面抗原 0.41IU/mL↑。；乙肝两对半定量:乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)0.27IU/mL↑，抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体(Anti-HBsAb)10.58IU/mL↑。胸片：1、双肺炎症和（或）肺水肿。 2、卧位心影增大。

诊断处理

出院诊断：1.右侧基底节区急性脑梗死；2.高血压3级很高危组；3.2型糖尿病；4.高脂血症； 5.双侧颈动脉硬化并多发斑块形成；6.脑动脉硬化；7.颈6-7椎间盘轻度变性突出；8.椎-基底动脉夹层；9.乙肝病毒携带者治疗上予以控制血压、血糖、降脂稳定斑块、抗凝、复方曲肽注射液营养神经及补液等对症支持处理，并予以加强肢体康复理疗等促进肢体功能恢复。