患者,男,75岁,以“恶心、大便次数多4小时”为主诉入院 病史:4小时前无诱因出现恶心、反酸,腹泻,大便4次,量多,为稀糊及稀水便,伴腹痛、口干,左下腹及上腹部明显,伴里急后重、下坠感,无头痛、呕吐,无发热,为进一步治疗来诊。急诊按“急性胃肠炎”收入院。发病来,精神差,睡眠差,小便量少,未进食。
查体:T:36.8℃;P:96次/分;R:20次/分;BP:126/80mmHg 神志清,精神差,急性病容,表情痛苦,搀扶入病房,自主体位,检查时能合作。全身皮肤、粘膜无黄染,无出血点斑,无皮疹,无肝掌,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼睑无水肿,球结膜无充血,无水肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛,听力正常。鼻无畸形,无异常分泌物,副鼻窦区无压痛,通气功能良好。口唇红润,口角对称,口腔粘膜无溃疡,无出血点,伸舌居中,牙龈无肿胀、溢脓、出血、色素沉着,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不肿大,无血管杂音。胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,语颤正常,胸骨无压痛,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感,左肺叩诊呈清音,右肺叩诊呈清音,左肺听诊呼吸音清晰,右肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,无凹陷,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm,心界无扩大,心率96次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,无胃型、肠型、蠕动波,无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝,腹柔软,上腹部及左下腹压痛,无反跳痛,无腹肌紧张,未触及包块,肝肋下未触及,肝上界在右锁骨中线第4肋间,Murphy's征阴性,肝颈静脉回流征阴性,脾脏肋缘下未触及,双肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,无气过水声,无血管杂音。外生殖器未诊查,肛门未诊查。脊柱生理弯曲无异常,四肢关节活动自如 ,无双下肢水肿,肌力、肌张力正常,生理反射存在,Babinski征:左侧阴性,右侧阴性。 辅助检查:血*谷丙转氨酶 11.0 U/L;*谷草转氨酶 18 U/L;*肌酐 51.6 umol/L;*钾 3.97 mmol/L;*钠 133 mmol/L *白细胞 10.60 10^9/L;中性粒细胞百分比 91.0 % 红细胞 +;亚硝酸盐 +;白细胞 + 颜色 黄色;隐血实验 阳性肌酸激酶 106 U/L;肌酸酶同功酶 40 U/L。
诊断:急性胃肠炎 诊疗计划:抗感染、抑酸护胃、补液扩容、营养支持及对症治疗,完善血常规、肝肾功、血及大便细菌培养、彩超、胸片等检查。