主诉 病史

现病史：患者女性82岁，2周前咽痛后出现明显胸闷气短，无夜间憋醒，无胸痛及呼吸困难，在当地医院行抗炎治疗效果不理想。1周来患者胸闷气短加重，有夜间憋醒，夜间不能平卧，坐起后症状缓解。发作时无出汗、心悸，无咳嗽、咳痰、咳血，无恶心、呕吐，无晕厥及黑蒙。1d前患者小便后突发胸闷憋气，胸痛明显，表现烦躁，当时心率120 bpm，血压160/100 mmHg，急查血气分析：pH 7.48，PCO2 35 mmHg，PO2 49 mmHg，SiO2 87%，BE 2.8 mmol/l，心梗三项生化检查正常。D-二聚体834 ng/ml，肺部CT：右下肺动脉及其分支、右上肺动脉一分支、左上肺动脉内血栓，双侧胸腔积液合并右中下肺及左下肺感染，右下肺压迫性膨胀不全，心脏增大。 既往史：患者30年前体检发现血压升高，当时为180/100 mmHg，服用药物（具体不详）控制血压，血压控制不理想。3年前患者反复出现头晕、头痛，非撕裂样，无视物旋转，多于劳累及情绪波动时出现，休息后缓解。曾在阜外医院就诊，诊为“原发性高血压，心房颤动”，予降压治疗症状明显缓解。近3年来用药不规律，血压控制在160/100 mmHg。27年前因阑尾炎行阑尾切除术，17年前因胆囊炎行胆囊切除术。4年前右小腿外伤，自述“骨裂”，具体不详，石膏外固定4个月后治愈。平素自述左下肢间断肿胀。

查体 辅查

入院查体：体温36.0℃，脉率120次/分，呼吸22次/分，血压140/100 mmHg。一般状况可，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，两肺底可闻及少量湿罗音。右肺第八肋间下叩诊浊音。心界左大，心率136次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，P2>A2。三尖瓣听诊区未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。腹软，肝脾未触及。右侧肋缘下可见一7cm纵行手术瘢痕。麦氏点处可见一5 cm斜形手术瘢痕。双下肢轻度可凹性水肿。双下肢径线（髌骨下10 cm）：右下肢：31.5 cm，左下肢30 cm。 入院后辅助检查：血常规 WBC 10.921*109 /L，Ne 87.91%， RBC 4.48*1012/L，Hb 122 g/l,PLT 293*109/L；血气分析：pH 7.48,PCO2 35 mmHg,PO2 49mmHg,BE2.6,SiO2 87%。生化：肌酸激酶MB <1.0ng/ml，肌红蛋白85.8ng/ml，肌钙蛋白I <0.05ng/ml，白蛋白32.3g/l，总蛋白58.7g/l，高密度脂蛋白胆固醇0.83mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇1.88mmol/L,肌酐60umol/l，乳酸脱氢酶260u/l。脑钠素（BNP）14961pg/ml；心电图报告心房颤动及左室高电压。胸片显示双侧胸腔积液（右侧为重）及心影增大。肺部CT显示右下肺动脉及其分支、右上肺动脉一分支、左上肺动脉内血栓，双侧胸腔积液合并右中下肺及左下肺感染，右下肺压迫性膨胀不全。心脏增大。

诊断 处理

入院诊断：1、肺动脉栓塞2、高血压病（3级，高危） 心房颤动 心界左大 心功能III级（NYHA分级）3、上呼吸道感染 4、胆囊切除术后5、阑尾切除术后。 入院后治疗：口服地尔硫卓90mg/d、美托洛尔67.5mg/d、福辛普利10mg/d，静脉点滴硝酸盐控制血压。皮下注射那曲肝素0.6 ml每日二次，口服华法令，根据INR调整剂量（见表1），静脉给予利尿剂。 病例分析 肺栓塞引起喘憋的原因有多种，大块栓塞直接导致机体缺氧而喘憋。小的栓塞可以引起较广泛的痉挛，加重喘憋症状。因此，尽管该患者为多处小栓塞，同样有较重症状。栓子来源首先考虑来自下肢小腿的静脉，因为有腓肠肌压痛，查体时注意不要遗漏。另外，应当寻找双侧胸腔积液和低白蛋白的原因。患者既往有夜间阵发性呼吸困难，不一定就是心力衰竭，胸腔积液等使胸腔容积减少的情况都可以造成夜间阵发性呼吸困难。 尽管胸部CT仅发现多处小的肺栓塞，但不能排除住院前突发胸痛，氧分压下降为大块栓子所致，大栓子可以自溶，不及时检查可能错过诊断时机。该患者肺栓塞也可能不是急性的，胸闷气短已有2周，但应当与心力衰竭症状鉴别。心电图和超声心动图的变化也较早。 肺栓塞诊断明确但栓子来源不能肯定。下肢腓肠肌静脉血栓不易造成肺栓塞，但是腓肠肌静脉近段的栓子还是可以造成小的肺栓塞；该患者为持续房颤者，左房内可能会形成血栓，如果老年人卵圆孔重新开放，来自左房的栓子也可以造成小的肺栓塞。 结合该患者症状、低氧血症、D-二聚体，特别是CT检查，肺栓塞诊断明确。对于大块肺栓塞和血流动力学不稳定者，应当考虑溶栓治疗。该患者CT未发现大块栓塞，也未造成血流动力学紊乱，因此无溶栓治疗的指征，但是必须抗凝治疗。华法林是最佳药物，但是个体敏感性差异很大，剂量不易掌握，老年人应该从2.5～3.0mg/d开始用，注意监测INR，将其稳定在2.0～3.0。