间断恶心、呕吐1月余，再发2小时-医联

主诉病史

患者，男，88岁，以“间断恶心、呕吐1月余，再发2小时”为主诉入院现病史：1月余前无诱因出现恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，非喷射性，量不详，1月来偶有反酸、烧心，间断咳嗽、咯痰，无腹痛、腹胀，无心慌、胸闷，无发热，无全身大汗，2小时前无诱因再次出现恶心、呕吐，呕吐1次，为胃内容物，无呕血、便血，为明确诊断及治疗来诊，按“恶心、呕吐待查” 收入院，自发病来，神志清、精神差，未进食水，大小便未排，体重无明显变化。既往史：既往有“高血压”病史多年，最高180/100mmHg，未正规治疗。有“糖尿病”病史8年，血糖最高26mmol/L，应用皮下注射胰岛素治疗，有“脑梗塞”病史1年，遗留右下肢活动不利，无肥胖史，否认下肢静脉曲张史，否认深静脉炎史。否认乙肝、结核等传染病史，否认手术外伤史，否认输血、献血史，否认食物、药物过敏史,预防接种随社会进行。系统回顾否认其他急、慢性系统疾病。

查体辅查

查体：T:36.8℃;P:80次/分;R:20次/分;BP:135/86mmHg 发育正常，营养良好，神志清，精神差，急性病容，表情痛苦，步入病房，自主体位，检查时能合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，球结膜无充血，无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，通气功能良好。口唇红润，口角对称，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，牙龈无肿胀、溢脓、出血、色素沉着，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，胸骨无压痛，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊呈清音，右肺叩诊呈清音，左肺听诊呼吸音清晰，右肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，心界无扩大，心率95次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、腹壁疝，腹柔软，上腹部轻压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音2次/分，无气过水声，无血管杂音。外生殖器未诊查，肛门未诊查。脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：查血常规提示：*白细胞 9.20 10^9/L;中性粒细胞百分比 76.9 %;中性粒细胞 7.04 10^9/L;C-反应蛋白 4.46 mg/L，肝胆脾胰彩超：胆囊结石，胆囊炎，胆囊张力大，胆汁黏稠，胆囊壁隆起性病变。胸片示：1、支气管炎。2、心影饱满。

诊断处理

诊断：1.恶心、呕吐待查：反流性食管炎？2.高血压病2级很高危险组 3.2型糖尿病 4.脑梗死诊疗计划：入院完善血尿便常规、电解质、肝肾功能、心肌酶、凝血功能、心电图、彩超等检查明确诊断，抑酸、保护胃黏膜、补液等治疗。