重度烧伤气管切开术后并发迟发性气管狭窄-医联

主诉病史

【一般资料】患者女，47岁【主诉】 2015年7月11日上午9时于较密闭环境中被高压水蒸气烫伤(下称烧伤)全身多处，患者当时大声呼救，伤后未行任何处理，2h后送入本院就诊。

查体辅查

【体格检查】体温36.5℃，心率109次/min，呼吸频率28次/min，血压121/94mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。患者意识尚清楚，精神紧张。【辅助检查】前躯干、双侧大腿及前臂Ⅲ度烧伤，基底发白；面颈部深Ⅱ度烧伤，基底红白相间，表面覆盖腐皮，轻度肿胀。咽部充血，声音稍嘶哑；心、肺及腹部检查未见明显异常。

诊断处理

【初步诊断】 (1)面颈部及躯干、四肢深Ⅱ～Ⅲ度水蒸气烧伤，总面积45%TBSA。(2)呼吸道烧伤。【治疗经过】患者入院后予以清创换药及补液抗休克等处理，面部肿胀进行性加重，嘴唇外翻。伤后第2天上午9时患者脉搏血氧饱和度开始缓慢下降，呼吸偏快，动脉血气分析显示PaO2为71mmHg，急行气管切开术，置入塑料气管导管。伤后第3天行手术削痂，术后连续8d行机械通气，其间采用气囊测压仪对气管导管气囊进行监测，使气囊压力维持在1.96～2.94kPa，且每6小时气囊放气10min。堵管1d后于伤后第17天拔除气管导管。患者气管切口愈合过程中，每隔3天行1次痰微生物培养，根据药物敏感试验结果选用敏感抗生素；使用胃肠动力药物预防胃食管反流；尽量规范护理吸痰。后经2次植皮手术，患者全身创面基本愈合，愈合处形成瘢痕并开始增生，因个人原因尚未出院。伤后第73天，患者出现咳嗽症状，服用止咳药物无明显缓解。伤后第75天，行颈部CT检查示C7水平气管近端左前壁局部管壁增厚(图1A)。立即请呼吸内科医师会诊，予以雾化吸入解痉处理6d。伤后第81天，患者出现喘憋、吸气性呼吸困难，检查示三凹征明显，急行纤维支气管镜检查，结果示气管上段重度肉芽组织增生、管腔重度狭窄(图1B)，肉芽组织增生平面以下检查难以进行。、图1重度烧伤患者气管切开术后并发迟发性气管狭窄检查情况。1A.伤后第75天，颈部CT检查示C7水平气管近端左前壁局部管壁增厚(→)；1B.伤后第81天，纤维支气管镜检查示气管上段重度肉芽组织增生(→)，管腔重度狭窄；1C.伤后第87天，病理学检查示手术切除的增生组织大部分为肉芽组织，血管增生，伴大量炎性细胞浸润(→)HE×400拟行气管内支架植入术失败，患者呼吸困难逐步加重，脉搏血氧饱和度下降，再次于狭窄下方切开气管，置入金属气管套管。伤后第87天，于支气管镜下手术切除增生组织，取肉芽组织送病理学检查，结果为炎性肉芽组织(图1C)。伤后第92天，为防止气管再度增生狭窄而影响呼吸，患者带金属套管出院。伤后第108天，患者来院随诊，自感无明显不适，纤维支气管镜检查示原增生处肉芽组织再度增生，以高频电刀切除大部分肉芽组织并进行冷冻治疗。1周后纤维支气管镜复查无明显肉芽组织增生，患者再次带金属套管出院。