主诉 病史

患者，女，30岁，主因“孕40+6周”于2018年5月10日入院。 现病史： 平素月经规律6/30天，量中，LMP：2017.7.27，同平素，EDC：2018.5.4。停经30+天，查尿妊娠试验阳性，停经40+天有恶心、呕吐早孕反应，规律产检，停经12+周B超相当于12+周核对孕周准确，唐筛低危，停经16+周自觉胎动，活跃至今，行OGTT为正常。孕期查血压正常，无头晕、头痛等不适。因孕40+6周收入院，孕期体重增加 16 kg。 既往史： 既往体健，否认高血压、心脏病史、否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，传染病史,否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史： 生于河北，久居本地,否认疫区疫水居住史，否认吸烟、饮酒史。 月经生育史： 平素月经规律6/30天，量中，LMP：2017.7.27，同平素G0P0。 家族史： 父亲因心梗去世，母亲体健。 入院查体： 体温36度，脉搏60次/分，呼吸18次/分，血压123/60mmHg，心肺查体未及异常，腹软，无压痛，子宫松弛好，双下肢无水肿。 专科检查：宫高36cm,腹围99cm,骨盆测量未及异常。阴道检查：宫颈质软，居后，未开，近消，S-2.5cm，评4分，EFW：3500g。 初步诊断： 孕40+6周，孕1产0，头位，待产 产时情况 2018年5月11日患者因“孕41周”行缩宫素点滴引产； 21:26分（停缩宫素）自然破膜；5月12日0:00临产，因“第二产程停滞、持续性枕横位”于2018年5月12日行子宫下段剖宫产术，术中羊水清，以LOT位娩出一男婴，出生体重3700g，新生儿生后无窒息，胎盘、胎膜娩出全，术中出血550ml，术后予头孢美唑纳预防感染治疗。术后16小时患者出现发热，体温38.3度，心率125bpm,血压100/64mmHg,腹膨隆，宫底无压痛，肠鸣音可，3次/分，尿管畅，尿色深。患者术后24小时内共出血240ml, 入量2660ml，尿量2500ml。 处理：考虑患者入量不足，继续补液治疗，因产程中剖宫产、发热，予奥硝唑联合抗感染治疗，予口服药物促进胃肠蠕动，鼓励其适当活动。术后24小时体温升高（39度），心率112bpm,血压100/70mmHg,肠鸣音弱，行血常规白细胞14.50×10*9/L,中性粒细胞92%，CRP>180mg/L。行血培养，予物理降温，继续抗生素抗感染治疗。 术后第2日（术后42小时）患者未排气，查体：体温36.8度，心率102bpm,血压120/64mmHg,腹膨隆，宫底无压痛，肠鸣音弱，急查电解质，继续监测体温、补液治疗，鼓励其勤下地活动。 电解质回报：K+4.00mmoL/L. 术后第2日（术后47小时）患者诉寒战、恶心，无呕吐，未排气，查体：体温39.3-39.7度，心率114bpm,血压123/64mmHg,心肺查体未及异常，腹膨隆，叩诊鼓音，宫底轻压痛，肠鸣音弱。 处理：升级抗生素抗感染治疗；行胸片、立位腹平片，请感染科、普外科会诊 。胸片：两肺心隔未见异常。 立位腹平片：双侧隔下未见明确游离气体影，腹部见部分肠管积气，肠管明显扩张，并见多个大小不等的液平面—肠梗阻可能； 普外科急会诊意见：1.禁食水，胃肠减压 2.应用抗生素、补液 ；传染科会诊意见；1.多饮水 2.应用广谱抗生素 。遵会诊意见：1.一级护理 2.应用左氧氟沙星+奥硝唑抗感染治疗 3.禁食禁水、留置胃肠减压。 术后第3日（66小时）患者诉腹不胀，无恶心、呕吐，无寒战，查体：体温38.2度，心率102bpm,血压100/70mmHg,心肺查体未及异常，腹膨隆，宫底轻压痛，肠鸣音弱，可及。患者胃肠减压15小时引流765ml,持续胃肠减压，血培养结果回报：大肠埃希菌。继续联合抗生素抗感染治疗，等待药敏结果回报。 急查生化：白蛋白：22.6g/L,予静脉补充白蛋白。术后4日（留置胃肠引流43小时后）患者无恶心、呕吐等不适，已排气、排便，查体：腹软，肠鸣音可。胃肠引流7小时无引流液，请示普外科会诊医生后拔出引流管。 术后5日（联合抗生素抗感染治疗4日）患者体温恢复正常，复查血象正常，术后10日出院。