间断性心慌、胸闷、头晕1周，加重1天-医联

主诉病史

患者，男，59岁，以“间断性心慌、胸闷、头晕1周，加重1天。”为主诉入院。现病史： 1周前患者劳累后出现心慌、胸闷、头晕，活动后加重，每次持续10余分钟，无胸痛、无发热，开始未介意，未诊治。1天前上述症状加重，出现晕厥，持续约5分钟。遂往当地诊所就诊，予口服药物治疗（具体不详），效果差。为进一步诊治来我院，门诊以“冠心病心绞痛 TIA”收入我科，患病来，精神、饮食、睡眠差，大小便正常。既往史：1年前患“高血压”现自服药物治疗。

查体辅查

查体：T:36.3℃;P:88次/分;R:19次/分;BP:170/110mmHg 发育正常；营养良好；急性病容；神志清，精神差，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。全身表浅淋巴结未触及肿大。头无畸形，双眼睑无水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，鼻无畸形，通气良好，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇轻度紫绀，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不肿大胸廓无畸形，呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺呼吸音清晰，双肺底可闻及少量细湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1cm，心率88次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝；腹柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音；外生殖器正常，肛门正常。脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿。神经系统检查：Kenig征：阴性；Brudzinski征：阴性；Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：心电图：心肌缺血颈动脉彩超：多发斑块、颈动脉狭窄。

诊断处理

诊断：1.TIA 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心功能3级 3.高血压病3级极高危险组 4.肥胖症。治疗计划：进一步完善核磁共振等相关检查，给予活血化瘀、营养神经、扩冠、抗凝、保护心肌、降压、调脂、对症治疗。