腰椎DR片示腰椎退变-医联

主诉病史

男，84岁，2017-02-14被自行车轮撞到左小腿近端内侧疼痛2h就诊

查体辅查

左小腿近端内侧压痛，VAS评分为5分；DR片未见胫骨近端异常，进一步行CT检查未发现异常

诊断处理

诊断为左小腿近端软组织伤。卧床休息3d，口服止痛药治疗，疼痛明显缓解后开始下床活动，行走30min后左小腿近端内侧疼痛再现，随时间延长逐渐加重，2d后疼痛达到首次就诊时程度，随后继续加重，1周后下地站立局部即疼痛，在床上腿部体位变化时亦有疼痛，并向内踝放射。复查腰椎DR片示腰椎退变，腰椎MRI显示L4、5椎间盘中央偏左突出并黄韧带肥厚，考虑腰椎疾病引起，于2017-03-06收治入院。入院查体：腰部无压痛，左下肢直腿抬高及加强试验、股神经牵拉试验均未出现沿神经根放射的疼痛。左小腿近端内侧压痛、凹陷水肿，VAS评分为8分。考虑左胫骨近端应力损伤或衰竭骨折可能性大，申请胫骨MRI检查，等待检查期间要求患者严格卧床休息，并给予脱水及激素冲击治疗。MRI显示胫骨近端广泛T1WI低信号及T2WI高信号影，中间条状低信号线影，呈典型衰竭骨折伴骨挫伤表现（图2）。停脱水及激素冲击，给予下肢前后托石膏固定后疼痛消失，4周后拆除石膏。

随访讨论

衰竭骨折好发部位为骶骨和耻骨支。本组2例均为胫骨衰竭骨折，具有以下特点：①均发生于异常骨质。例1年龄51岁，但胫骨近端断钉钻孔处骨强度下降；例2年龄84岁，骨弹性明显低于正常人，被自行车撞击后，可能出现骨损伤导致骨强度下降。②症状均在行走时出现，属于正常应力。③疼痛局部均有凹陷水肿。有研究报道B超能发现局部皮质不平整、皮质裂开、骨膜表面血肿形成等衰竭骨折征象。但笔者缺乏经验，例1超声检查仅排除静脉血栓。④例1早期无直接证据表明衰竭骨折，但内固定取出术后9个月DR片见胫骨钻孔处骨痂形成并中间透亮带，提示曾骨折；疼痛5周后DR片正常，属4周后X线片仍呈阴性的衰竭骨折。例2经MRI证实存在隐匿骨折，其早期有撞伤史，休息后症状缓解，恢复行走后当日并无疼痛，可排除隐性创伤骨折，但不能排除骨挫伤；次日正常行走后疼痛，且逐渐加重，最后MRI检查证实为隐匿骨折，属于行走这一正常重复应力所致，故诊断为衰竭骨折。住院时VAS评分为8分，明显高于撞伤后的5分，这也支持衰竭骨折诊断。衰竭骨折分为高危与低危两类，胫骨衰竭骨折波及前皮质时属于高危，否则属于低危。本组2例均属低危衰竭骨折，例1的治疗选择客观上与其治疗原则吻合，例2经石膏制动也取得了成功。