胸闷、气短3天-医联

主诉病史

患儿，男，7岁，以“胸闷、气短3天”为主诉入院。病史：3天前患儿无明原因出现胸闷、气短，无咳嗽、喘息，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无发热、抽搐等，未予特殊治疗，无明显缓解，为进一步诊治遂来诊，查心肌酶示：肌酸激酶 176 U/L;肌酸酶同功酶 41 U/L;乳酸脱氢酶 350 U/L;a-羟丁酸 269U/L，以“1.急性上呼吸道感染，2.心肌炎”收入我科。患病来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便正常。

查体辅查

入院查体：T：36.8℃;P:90次/分;R:20次/分;Wt:31.0Kg一般情况：神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，体位：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体无肿大，充血：无，未见脓性分泌物；颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音、喘鸣音、哮鸣音、细湿罗音，心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心率：90次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包快：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大，叩诊：鼓音，肠鸣音：正常肛门及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形，关节红肿：无，强直：无，水肿：无，活动度：可。神经反射：克氏征阴性，布氏征阴性，巴彬斯基征阴性。辅助检查：查心肌酶示：肌酸激酶 176 U/L;肌酸酶同功酶 41 U/L;乳酸脱氢酶 350 U/L;a-羟丁酸 269U。L。查血常规结果示：白细胞 2.60 10^9/L;淋巴细胞比率 59.7 %;单核细胞百分比 13.8 %;中性粒细胞百分比 24.8 %;C-反应蛋白 0.5 mg/L。

诊断处理

诊断：1.急性上呼吸道感染，2.心肌炎治疗计划：①抗感染治疗：给予美洛西林抗感染治疗，②对症治疗：给予磷酸肌酸钠注射液营养心肌治疗，③完善相关检查。④患儿免疫力低下，注意病房消毒，定时紫外线治疗，防止交叉感染。