主诉 病史

1.病例报告   1.1基本情况   患者男，21岁，汉族。2015年11月因左上后牙冷热刺激痛2周到山东省口腔医院就诊。

查体 辅查

检查：左上第一磨牙远中牙合面大面积龋坏，达牙本质深层，探诊敏感，热诊呈迟发性疼痛，叩诊（±），无松动；X线片示患牙龋坏近髓，根尖周无明显暗影。诊断：左上第一磨牙慢性牙髓炎。  

诊断 处理

1.2治疗   4%阿替卡因局部麻醉下开髓，探及近颊、远颊及腭根3根管，常规探查MB2，在位于近颊根管腭侧约3 mm的位置探查到MB2根管口。鉴于探查到的根管口与MB根管口相距较远，考虑近颊根存在三根管的可能性，显微镜下使用DG-16探针再次探查，未及，意外探及远颊根管舌侧1 mm处的额外根管，即远颊第二根管（second distobuccal root canal，DB2）。8号K锉难以疏通，换用6号K锉疏通根尖，拍插针片，示DBl与DB2在根尖处融合，小号锉逐步扩大根管口，去除牙本质三角、建立直线通路；5根管分别用K锉逐步预备至15号，再使用新型CM相镍钛锉M3（上海益锐齿科材料有限公司）预备DB2至M-2号，即25号，余根管至M-3号，f1030/04号，3%次氯酸钠冲洗，诊间封氢氧化钙（Apexical）；热牙胶垂直加压充填（SybroEndo，卡瓦公司，德国），术后X线片示患牙根充恰填（图1）。

术后拍摄锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT），证实了患牙有3个根5个根管，牙根中1/3横断面清晰可见DB1、DB2两个根管口（图2A），且对侧同名牙有相同根管解剖结构，三维重建示DB 1、DB2于根尖区融合（图2B），并可见侧枝根管；术后3个月患者复查，患者无不适，x线片示根充影像密实，根尖无病变，治疗效果良好。  

随访 讨论

2.讨论   上颌第一磨牙根管系统较为复杂，根管变异常发生于近颊根，据学者统计，中国人上颌第一磨牙近颊根额外根管发生率为52.24%，远颊根双根管发生率为1.12%，腭根双根管发生率为1.76%。董红等报道了1例上颌第一磨牙，近颊和腭根各一个根管，远颊为两个且为2-2型，杨其芬等报道了1例颊侧四根管的上颌第一磨牙，近颊为双根双管，远颊为2-1型。由于研究方法不同，远颊两根管发生率1.1%～16.7%不等。Vertuccit发现，两个根管口之间的距离提示它们是否融合或作为独立的根管，如果两个根管口之间的距离大于3 mm，两根管趋向于保持独立，相反，如果小于3 mm两根管通常会融合在一起。这一发现与本病例契合，本病例中近颊根和远颊根的两个根管口之间分别相距3~4 mm和1 mm，CBCT已证实近颊根与远颊根的两个根管分别为2-2型和2-1型。   笔者总结以下几点关于如何寻找远颊第二根管及其预备要点：1）充分意识到上颌第一磨牙根管系统的复杂性，虽然远颊根双根管发生率较低，也应注意到远颊根管变异情况，避免根管遗漏导致治疗失败；2）由于显微镜可提供更充足的照明和良好的放大效果，使临床诊疗中的猜测性操作变为可视性操作，可明显提高变异根管的发现率和确诊率，定位根管口时可遵循根管口一般位于髓室底和髓室侧壁交界处的规律，使用DGl6探针寻找根管口。根管口有时被修复性牙本质覆盖，可配合使用超声器械将其扫除，避免过度切削引起侧穿；3）DB2根管狭窄细小，应注意选择合适的初尖锉，预备过程中应小幅度捻动提拉根管锉，配合EDTA及冲洗，逐渐扩大管径、建立直线通路，切勿急躁，直至疏通根管，使根管锉顺畅达到根尖孔。   本文提示上颌第一磨牙根管治疗中应意识到其根管系统的复杂性，认真阅读术前x线片，开髓后仔细探查根管，必要时可借助显微镜及CBCT等来探查发现额外根管。