肾移植疑难病例讨论-医联

主诉病史

患者，男，60岁，主因"慢性肾功能不全尿毒症期"于2015年12月20日入院。尿毒症病史8年，原发病原因不清，无特殊。患者术前诊断：(1)慢性肾功能不全(尿毒症期)、肾性贫血、继发性甲状旁腺机能亢进症；(2)2型糖尿病；(3)高血压Ⅲ级(极高危)；(4)腹主动脉、双侧髂总动脉及髂内外动脉多发钙化斑；(5)胃炎伴糜烂；(6)冠状动脉粥样硬化性心脏病。2015年12月20日行同种异体肾移植手术。供者为44岁男性，原发病为高血压导致的脑血管意外，末次肌酐为190 μmol/L。术前注射用巴利昔单抗免疫诱导(术前、术后第4天分别予以20 mg)，术后应用环孢素＋麦考酚钠肠溶片＋强的松。术后出现移植肾功能延迟恢复(delayed graft function，DGF)，给予规律血液透析、抗感染、控制血糖、抗排斥等对症支持治疗。术后第7天，患者出现移植肾区疼痛，彩色超声及CT示移植肾肿大、肾周血肿，血红蛋白下降，考虑移植肾破裂可能。急诊行移植肾探查术，术中见移植肾肿大，未见肾破裂。探查术后给予即复宁100 mg/d，共6 d。术后2周，患者尿量增加，肌酐下降，停止血液透析。术后3周，患者口腔出现大片溃疡，伴低热。胸部CT示右下肺少许炎症，咽拭子革兰氏阳性球菌＋＋、革兰氏染色查真菌＋。治疗方案为停用麦考酚钠肠溶片，给予科赛思、稳可信等抗感染以及支持治疗。治疗效果欠佳，患者持续发热，最高体温39.5℃，伴咳嗽、咳痰，肺部CT提示感染持续加重，病灶进行性扩大(图1)。

诊断处理

点击查看原图图1 患者肺部CT示肺部感染持续加重，病灶进行性扩大多次行EB病毒、巨细胞病毒、G实验、GM实验以及隐球菌感染检查，未见明显阳性结果。2016年2月4日纤维支气管镜检查以及肺泡灌洗示(病理)送检支气管黏膜急慢性炎症，并见纤维素样渗出及较大量含铁血红素细胞，提示陈旧性出血。细菌以及真菌培养未见明显异常。继续支持治疗，维持小剂量免疫抑制剂，改科赛斯为伏立康唑抗真菌治疗，CT提示肺部病灶逐渐缩小(图2)，患者病情开始好转。点击查看原图图2 患者肺部病灶逐渐缩小 2016年3月3日患者行切口二期缝合。2016年4月12日患者出院，体温正常，肺部CT正常，肌酐79 μmol/L，血红蛋白169 g/L。病例特点：老年男性，基础疾病多，糖尿病，心肺功能不佳，术后DGF，肾功能恢复不佳，发生严重急性排斥反应，需使用强效抗排斥药物(ATG)。经过3次手术，术后免疫功能低下，严重口腔溃疡，肺部混合发生细菌、病毒以及真菌感染。

随访讨论

专家讨论专家一：心脏死亡器官捐献(DCD)供肾肾移植术后DGF发生率较高，且DGF治疗过程中容易出现排斥反应、免疫抑制剂中毒、感染等并发症，治疗过程中需兼顾抗排斥及抗感染治疗，同时加强支持治疗。DCD供肾肾移植术后围手术期内感染发生率较高，可能由于供者长期卧位、昏迷、低蛋白血症、全身感染等情况造成菌血症或脓毒血症。在条件允许的情况下，供肾摘取前最好对供者的血、痰、尿以及移植肾灌洗液等标本进行细菌培养，术后选择敏感抗菌药物进行治疗，预防输入性感染。术后患者一旦怀疑肺部感染，应积极予以患者肺部CT检查，避免胸片漏报。专家二：患者老年男性，免疫风险为低免疫水平，ATG-F应用时间长且总剂量较大。该患者是否为排斥反应，无病理学证据。DCD供肾DGF发生率高，移植肾出现DGF亦会出现超声血流阻力高、肾脏肿大表现。使用ATG-F时，应同时减用免疫抑制剂剂量，该患者使用环孢霉素，应予以减量，这样可以减轻药物对肾脏的损害。对于曲霉菌肺炎的治疗，可予以两性霉素B治疗，效果明显。对于术后不排除肺部感染的患者，建议予以肺部CT检查，部分情况胸片不易诊断。专家三：科赛斯对曲霉菌治疗效果有限，可予以患者两性霉素B治疗，治疗过程注意加用激素，从小剂量开始治疗，逐渐加量。专家四：移植肾出现血肿不是移植肾进行活检的禁忌，出现血肿后行肾脏穿刺检查基本安全，移植肾活检对于临床治疗指导意义重大。我中心曾有1例患者，术后出现移植肾血肿(血肿大于15cm)，对移植肾活检后发现并无移植肾排斥，而是缺血再灌注后间质水肿。对于曲霉菌的治疗，可用两性霉素B，不确定为曲霉菌感染时，可试验性使用两性霉素B诊断性治疗。专家五：患者术后移植肾功能不恢复，不排除以下3种原因：(1)排斥；(2)术后血肿压迫血管；(3)DGF。患者可以耐受的情况下应予以患者积极活检，可指导术后治疗。