激光治疗性角膜切削术-医联

主诉病史

患者，男，7岁，1年半前因左眼被笤帚击伤，诊断为：左眼穿通伤，外伤性白内障，视网膜脱离，于当地医院分别行左眼外伤缝合术，晶状体切割、玻璃体切割视网膜手术联合硅油填充术，硅油取出术，玻璃体切割联合硅油填充术等4次手术。于2014年12月25日来我院眼科就诊，

查体辅查

眼科检查：左眼视力眼前手动，眼压 7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），角膜睑裂部橫行带状白色变性区，约 9 mm×5 mm（见图 1），前房硅油填充，晶状体缺如，隐约见视网膜裂孔及脱离。左眼角膜地形图显示 K1 47.36 D×105°，K2 43.48 D×15°（见图 2）。光学相干断层扫描（OCT）示左眼角膜中央厚度约 590 μm，最薄点厚度约 527 μm，角膜变性区厚度位于角膜前表面约 100 μm 范围内（见图 3）。

诊断处理

点击查看原图左眼角膜睑裂部约 9 mm×5 mm 带状白色变性区图 1 左眼角膜带状变性患者眼前节裂隙灯显微镜下所见点击查看原图 K1 47.36 D×105°，K2 43.48 D×15° 图 2 左眼角膜带状变性患者角膜地形图点击查看原图角膜中央厚度约 590 μm，最薄点厚度约 527 μm，角膜变性区厚度位于角膜前表面约 100 μm 范围内图 3 左眼角膜带状变性患者眼前节 OCT 图像为检查眼底和再次行视网膜脱离修复术，于2014年12月29日在局部麻醉下行左眼经角膜上皮准分子激光治疗性角膜切削术（transepithelial phototherapeutic keratectomy，transPTK）（SCHWIND Amaris 750s 准分子激光机）。术前设计时，为避免患儿在术中等待输入数据耽搁时间，造成不配合和角膜脱水，考虑角膜病变位于 100 μm 范围内和最薄点角膜厚度约 527 μm，按照切削直径 8.5 mm（以保证切削光学区内病变），深度 140 μm生成治疗程序，并将角膜地形图 K1、K2 数据输入；术中切削时，显微镜下观察病变部位，切削至 8.5 mm 范围内带状变性区角膜透明，停止手术，此时显示切削深度114 μm，术中使用羧甲基纤维素滴眼液作为阻滞剂。术毕点左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液各1滴，置眼罩。术后第1天复查时，患者刺激症状较重，但已能短暂睁眼配合检查，查角膜上皮 3 mm 范围缺损，切削区角膜较术前清亮，带状变性明显减轻（见图 4），可见前房硅油，玻璃体大量增殖，视盘界清、色正，颞侧视网膜脱离，诊断为左眼增殖性玻璃体视网膜病变，多次视网膜脱离修复术后。完善相关检查，随即收入院。点击查看原图图 4 左眼角膜带状变性患者切削完成后显示屏所示切削图 2014年12月31日在全身麻醉下行左眼硅油取出、视网膜切开、视网膜下硅油取出、剥膜、激光、硅油填充术，术后嘱俯卧位。术后 7 d 眼科检查：左眼视力 0.03，眼压 11 mmHg，角膜 8.5 mm范围内光学区尚清亮光滑，玻璃体腔硅油填充，眼底检查：视盘界清、色正，视网膜在位（见图 5）。随后患者出院。点击查看原图 A，术前；B，术后图 5 左眼角膜带状变性患者手术前后眼底像

随访讨论

讨论眼外伤、角膜炎症性疾病、角膜变性等均可导致角膜斑翳、白斑，引起视力下降，影响眼内结构的观察，特别对儿童还会影响其视觉发育导致弱视。因此，为改善和提高视功能，需尽早手术，PTK 是有效治疗角膜浅层病变的方法。但传统的 PTK 手术切削速度慢，手术时间长，需反复使用阻滞剂，儿童不易配合，并且 PTK 切削上皮中央和周边区厚度一致，易导致术后远视漂移。而 transPTK 按术前 OCT 检查所示输入切削深度，术中一键式切削病变部位，切削上皮按中央区薄，周边区逐渐增厚设计，避免了术后的远视漂移。SCHWIND Amaris 750s 准分子激光机切削频率 750 Hz，治疗相同病变范围时切削时间短，上皮愈合快，角膜上皮下混浊程度轻，术后长期效果稳定。但用 transPTK 治疗儿童角膜浅层病变尚未见报道。本例患者7岁，因眼外伤导致视网膜脱离，经晶状体切除、玻璃体视网膜手术联合硅油填充术等4次手术后，仍疑有增殖性玻璃体视网膜病变，可能需要再次手术。但因眼内硅油刺激导致角膜带状变性，影响手术操作和术中眼底观察，需先切削病变角膜。在手术设计时，选择切削直径 8.5 mm 以保证切除角膜光学区病变；按照 PTK 治疗的疾病只限于不超过前 1/3 角膜基质的病变，且激光切削后角膜剩余厚度须保留在 250 μm 以上的原则，眼前节 OCT 显示角膜最薄点厚约 527 μm，病变位于 100 μm 内，术前设定预期切削深度 140 μm，术中显微镜下观察病变被切削情况，至切削区角膜透明停止手术，实际切削 114 μm。由于切削速度快，患者在表面麻醉下即可接受手术，避免了全身麻醉引起的负担和可能的风险；由于切削光滑，术后愈合快，刺激症状轻，持续时间短，视力恢复快。本病例提示我们，对于儿童角膜浅层病变-带状变性，为提高视觉质量，防止弱视的发生，同时避免角膜移植存在排斥及受角膜材料来源所限，可采用 transPTK 治疗。这一术式术中切削快，术后疼痛轻，患者易于配合，显示了良好的安全性、可接受性。