疏忽性皮肤病-医联

主诉病史

患者女，18岁，因鼻部、双面颊对称性粗糙灰褐色结痂性斑块2个月，于2016年12月7日来我院皮肤科就诊。患者 2个月前日光曝晒后面颊出现红斑，稍疼痛，自此患者洁面时仅用少量清水稍加拍洗。约6 d后左侧面颊出现数个粟粒大灰褐色丘疹，表面粗糙，成簇分布，无瘙痒或疼痛。此后皮损逐渐增多、增厚，颜色加深，密集覆盖于鼻部和双侧面颊，分布对称。1个月前至校医院就诊，诊断为“痤疮”，予以阿达帕林凝胶外用1个月无效，皮损范围逐渐扩大。累及额部及上唇。

查体辅查

体检患者一般情况尚可，神志清，反应略显迟钝，其他系统未见明显异常。皮肤科检查：鼻部、双侧面颊至两侧发际线和耳前、额部及上唇见灰褐色斑块，表面粗糙，由多个针头至花生米大多角形或不规则形油腻性角化性厚痂密集排列形成(图1)，痂皮间可见裂隙，整体外观呈“干旱龟裂的土地”样。用75％乙醇棉球轻擦即可去除皮损，其下皮肤轻度潮红，无糜烂渗出。

诊断处理

图1疏忽性皮肤病临床表现患者鼻部、面颊部至发际线见灰褐色斑块，表面粗糙．由多个多角形或不规则形油腻性角化性厚痂密集排列形成，痂皮间可见裂隙，整体外观呈“干旱龟裂的土地”样图2皮肤镜下可见多个多角形或不规则形灰褐色痂皮，其间可见裂隙二部分毛发南油腻性物质形成的发鞘包裹图3厚痂皮损的病理学表现3A：大量疏松角质碎片，其间可见大量圆形或椭圆形真菌孢子(HE×400)；3B：过碘酸一雪夫染色呈阳性(×400) 实验室和辅助检查血常规示血红蛋白85．5 g／L，血小板 370×1091L，红细胞压积0．282，红细胞平均体积68．9 n(80～94 n)，红细胞平均血红蛋白含量20．9 pg(26～32 Pg)，红细胞平均血红蛋白浓度303 g／L(320～360 g／L)，余无异常。尿常规及肝肾功能均正常。皮肤镜检查：可见多个多角形或不规则形灰褐色痂皮，其间有裂隙分隔；部分毛发由油腻性物质形成的发鞘包裹(图 2)。取75％乙醇棉球去除的厚痂行组织病理学检查：可见大量疏松表皮角质碎片，其间可见大量圆形或椭圆形真菌孢子及细菌(图3A)。真菌孢子过碘酸一雪夫染色阳性(图3B)。诊断：①疏忽性皮肤病(dermatosis neglecta，DN)；②中度贫血，缺铁性贫血可能性大。

随访讨论

治疗用75％乙醇棉球将面部灰褐色痂皮清除后，外用氟芬那酸丁酯软膏每日2次；嘱患者使用洁面乳常规清洁面部。治疗1个月后复诊时面部红斑消退，皮损无复发。讨论DN是因有意或无意疏忽，皮肤长期没有得到充分清洗而引起的一种色素性角化过度性皮肤病，发病原因和机制尚不完全清楚，其他疾病引起的局部皮肤不适或敏感性增强、身体残疾、情感问题以及担心色痣因清洗刺激恶变等是患者忽略清洗的常见诱因。DN可以发生于任何年龄段，无明显性别差异。目前尚无DN的皮肤镜表现报道。本例患者表现为多角形或不规则形色素性结构，这些结构由裂隙分隔，此外皮损区部分毛发被油腻性物质形成的发鞘所包裹。DN的诊断主要依据患者有诱发因素和长期不清洁皮肤或清洁不充分的病史，以及乙醇棉签可以轻易去除皮损这一现象o。。虽然国内尚无以DN为病名的病例报道，但实际上有报道为皮肤垢着病(cutaneous dirt—adherent disease，CDAD)的 DN。CDAD 1960年由日本作者坂本首次报告，并于1964年命名。在我国医学数据库中可查到近百篇相关文献报道，而且从PubMed中查到的仅有几篇相关文献也都是我国医生发表的(检索Et期2017年6月19日)，但有学者认为CDAD是一个定义模糊的疾病，以往我国医生报道的CDAD病例如果资料完整，都可以更精确地诊断为DN或其他几种与DN临床容易混淆的疾病，包括陆地样皮肤病(terra firma—forme dermatosis，TFFD)、头面部马拉色菌皮肤病和融合性网状乳头状瘤病等。DN主要应与TFFD鉴别：TFFD患者没有不正常清洁皮肤的病史，好发于儿童，皮损多为褐色污垢样斑片，没有痂皮和鳞屑，病理学角质层可见漩涡状角化过度，用肥皂水擦洗无效，只能用乙醇用力擦拭才能去除。其皮肤镜表现和本例患者的表现没有区别。