突发头晕、心慌、胸闷4小时-医联

主诉病史

患者，男，72岁，以“突发头晕、心慌、胸闷4小时 ”为主诉入院。病史：4小时前，患者劳累后突发头晕，心慌、胸闷，无耳鸣、恶心、呕吐，无口角歪斜、流涎，无视物成双，无肢体活动障碍，无黑蒙及一过性意识丧失，无四肢抽搐、口吐白沫，在家休息症状无缓解，自服胺碘酮后症状仍无缓解，家属急带来我院，急查心电图示：心率118次/分，快速心房纤颤，为进一步诊治收入院。既往史有“高血压病”病史21年，最高达160/100mmHg，口服“硝苯地平缓释片”治疗，有“冠心病心房纤颤”病史21年，口服“华法林、胺碘酮”等药物治疗，“混合性卒中”20年，遗留耳鸣、视物成双，对“青霉素、头孢类”药物过敏，有“肺结核”病史，经治疗后痊愈，发现血糖高1年余，服用瑞格列奈片1mg，每天三次控制血糖。无手术外伤史、输血史、食物过敏史。

查体辅查

查体：T:36.8℃,P:135次/分,R:22次/分,Bp:145/95mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，头颅发育正常。口唇无紫绀。扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率135次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语流利，智能检查正常。视力正常，双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏，伸舌居中。颈软，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常。右侧巴氏征阳性。双侧指鼻试验、轮替试验正常，双侧跟膝胫试验稳准，闭目难立征不合作。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：多发腔隙性脑梗塞。血凝：凝血酶原时间 16.4 S;凝血酶原活动度 53.00 %;凝血酶时间比值 1.52;国际标准化比值(PT) 1.51;部分凝血酶原时间 40.70 S

诊断处理

诊断：1. 头晕原因待查 ①中枢性？②心源性？2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常-心房纤颤心功能3级 3. 高血压病2级极高危险组 4. 2型糖尿病 5.脑梗死后遗症 6.陈旧性肺结核治疗计划：完善相关检查，核磁共振，颈部血管彩超，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善循环，抗栓，调整血糖，降压，脑保护，康复训练，理疗，营养神经，对症支持治疗。