主诉 病史

患者男性，2015年12月就诊于南京大学医学院附属口腔医院•南京市口腔医院牙周科，就诊时28个月，下前牙相继松动脱落1年。母亲妊娠时无异常及服药史，头胎，正常剖腹产，否认近亲结婚史、否认家族类似遗传病及其他传染病

查体 辅查

患者身高95 cm，体质量14 kg，全口牙龈色粉红，质地韧，缺失，反，Ⅰ度松动，龈退缩，可探及6 mm牙周袋，探诊出血（-），未及明显牙石（图1）。后牙咬合正常。手掌、脚掌未见明显异常。脱落牙齿牙根表面光滑，大部分牙骨质缺失，仅部分区域有团块状牙骨质

图1 低磷酸酯酶症患者口内像，显示牙龈无明显红肿，未及明显牙石，反，牙龈退缩  

图2 低磷酸酯酶症患者脱落牙齿照片，示牙根长度未明显变短，根尖略有外吸收，根面牙骨质分布不曲面体层X线片示牙槽骨吸收达根长1/3，乳牙髓腔异常宽大，牙根短小，管壁较薄。恒牙胚未见明显异常（图3）。手腕关节：远节指骨末端较尖，粗隆小，其余指骨及骨骺无异常，掌骨及尺桡骨远端未见异常（图4）。双侧肩关节位置无异常；髋关节诸骨完整，位置正常，双侧股骨近端骨骺及干骺端未见异常；双侧膝关节无异常。   均，仅部分区域有团块状牙骨质覆盖，髓腔异常宽大　A：牙齿侧面照；B：牙齿正面；C：锥形束CT像 （4）实验室检查：   血清ALP为16 U/L，低于同年龄正常值（125~320 U/L）；甲状旁腺素为10.9 ng/L，低于正常值（16.0~87.0 ng/L）；25-羟基维生素D不足；无机磷、N-端骨钙素在正常值范围。患者父母血液ALP均正常 （5）ALPL基因检测：   经南京大学医学院附属口腔医院伦理委员会审查通过[批准号：2016NL-015（KS）]，并与患者家属签署知情同意书，采集患者及其父母血样2 ml，抽提血液样本中的DNA，使用ABI3730测序仪（ABI，美国）对ALPL基因12个外显子进行双向测序。从GenBank数据库获取ALPL基因序列（注册号：NM 000478.4），通过比对确定碱基改变。检索美国国家生物技术信息中心、人类单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNP）数据库、1000基因组计划数据库和外显子组测序计划等数据库，确定患者ALPL基因序列中的碱基改变是两个错义突变：c.1287G>T（p.Glu429Asp）和c.542C>T（p.Ser181Leu），分别位于外显子11和外显子6（图5），为复合杂合型突变。外显子11的突变使第429位氨基酸由谷氨酸突变为天冬氨酸，突变遗传自父亲。外显子6的突变使第181位氨基酸由丝氨酸突变为亮氨酸，突变遗传自母亲。

用SIFT算法预测突变对蛋白功能的影响，结果显示两个错义突变均为可耐受的突变，评分分别为0.16和0.18，均大于0.05，即这两个突变影响蛋白功能的可能性不大。但Mutationtaster的预测结果显示，c.542C>T为可能致病的变异（rs199590449），突变可能对蛋白功能产生影响；c.1287G>T突变也可能对蛋白功能产生影响。用PolyPhen-2（http://genetics.bwh. harvard. edu/pph2/index. Shtml）预测突变对蛋白功能的影响，结果显示这两个突变均有高致病风险。

诊断 处理

（6）临床诊断：   牙型HP。