主诉 病史

主诉：检查发现右肾囊肿进行性增大1年 现病史：患者于1年前体检时经彩超扫描发现右肾囊肿，不伴腰腹痛，无发热，无肉眼血尿，定期复查超声发现囊肿有增大趋势。2天前于我院门诊复查超声提示右肾囊肿，大小约7.5*5cm，今为求手术治疗收入院，病来无头晕头迷，因心悸气短服用不常脑心通胶囊，无恶心呕吐，无腹痛，饮食睡眠良好，大便正常，体重无明显变化。 既往史：一般健康状况：良好       药物过敏史：否认               传染病史：否认肝炎结核病病史       预防接种史：按计划               手术外伤史：否认               输血史：否认        疾病史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史 个人史：出生地—               迁徙史：无 冶游史：无               嗜烟嗜酒：无               职业及工作环境：无烟尘、无毒物及放射性物质接触史              婚姻史：未婚         配偶健康状况：良好 其他：无              月经生育史：初潮13岁，每月行径5天 月经周期30天 家族史：父亲：健康      母亲：健康               子女：健康 兄弟姐妹：健康               家族遗传病史：否认               家族中传染病史：无

查体 辅查

生命体征： 体温：36.6      脉搏：65次/分      呼吸：16次/分          血压：121/74mmHg 一般情况： 发育 正常 营养 中等 面容 平静 表情 自如 体位 自主 步态 平稳 神志 清楚 皮肤黏膜： 色泽 正常 皮疹 无 皮下出血 无 毛发分布 均匀 温度与湿度 正常 弹性 良好 全身浅表淋巴结：未触及 头颅：无畸形 眼：眼睑：无水肿 结膜：无苍白        巩膜：无黄染 角膜：无溃疡 眼球：活动自如 耳：外形：无畸形 分泌物：无 乳突压痛：无 听力：正常 鼻：外形:无畸形 鼻翼扇动：无 鼻通气：正常 分泌物：无 鼻旁窦压痛：无 口腔：唇：红润 牙齿：整齐 牙龈：无出血 颊粘膜：无溃疡          舌：伸舌居中 咽：不赤，反射正常 扁桃体：不大 发音：正常 颈部：对称：左右对称 强直：无 血管：无静脉怒张 气管：居中 甲状腺：未触及肿物 胸部：胸廓：对称无畸形 乳房：未触及肿物 肺脏：视：双侧呼吸运动一致 触：无胸膜摩擦感     叩：清音 听：无干湿啰音 心脏：视:心尖搏动正常 触：无心包摩擦感 叩：心脏左右浊音界正常 听：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部：视：壁平坦、未见胃肠型及蠕动波 触:软，未触及肿物 叩：无肝肾区叩击痛，无移动性浊音 听：肠鸣音正常，无振水音及血管杂音 直肠肛门：未查 外生殖器：未查 脊柱：脊柱活动度正常，无压痛及叩击痛 四肢：四肢关节未见异常，活动无受限，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常 神经系统：腹壁反射正常引出，双侧肱二、肱三头肌腱、膝腱反射、跟腱反射正常引出。双侧巴彬斯基征阴性，踝阵挛阴性，扑翼样震颤阴性，克氏症阴性。 其他：无 专科检查：双肾未触及，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区空虚，无压痛，耻骨上叩诊呈鼓音。 辅助检查：超声：右肾下极无回声，大小约：7.89*4.75cm,提示右肾囊肿

诊断 处理

初步诊断：右肾囊肿 确定诊断：右肾囊肿 治疗： 手术名称：后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术 麻醉：全麻

随访 讨论

患者术后精神状态可，生命体征平稳，饮食睡眠可，于院内接受进一步观察与治疗。