左侧肢体乏力18小时-医联

主诉病史

主诉:左侧肢体乏力18小时。现病史:缘于2017-11-05 20时左右，无明显诱因突发左侧肢体乏力，表现为行走拖步，需人扶行，伴头晕，为昏昏沉沉感，无天旋地转感，无恶心、呕吐，无言语不清，无头痛，无四肢抽搐，无二便失禁等不适，未引起重视，今晨起床后发现嘴角稍歪斜，左侧肢体乏力加重，不能站立及行走，左侧上抬费力，遂就诊于我院，完善头颅CT提示脑梗死，拟“脑梗死”收入我科，起病以来，精神、食欲、睡眠差，二便正常，体重近期无明显改变。既往有糖尿病病史2年，未规律服药，具体用药不详，自述血糖控制不佳。既往月经规律，末次月经为2017-09-24，停经1月余，自述已在医院确诊妊娠。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。个人史:生于广东省广州市海珠区，久居本地，有血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区饮酒5年，平均1斤／日，已戒酒。否认吸烟史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。婚育史:结婚10年，配偶健在。育1子1女。月经史：14岁来月经，4-7天/28-30天。2017年09月24日末次月经。停经后阴道未见异常流血。家族史:父母、兄弟、姐妹及子女健康，无遗传性、免疫性和精神性疾病,未患有与患者同样的疾病。

查体辅查

入院情况：T:36.6℃,P:85次／分,R:20次／分,BP:164/107mmHg。心肺腹部体查未见明显异常，神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：视乳头边界清晰，动：静脉=2：3。眼睑无下垂，眼球位置居中，双眼向左侧同向运动稍受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹，左侧鼻唇沟变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阳性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌偏左，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，左侧肢体肌力III级，肌张力稍高；右侧肢体肌力V级，肌张力正常。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征欠合作。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射、跖反射、肛门反射存在。左侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（+），右侧病理征阴性，无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。Essen 1分，NIHSS 5分。诊治经过：入院后完善相关检查：2017-11-07 ,住院血常规：血小板(PLT)367.00×10^9/L↑，血红蛋白(HGB)87G/L↓，红细胞压积(HCT)0.2980↓，红细胞平均体积(MCV)68.70FL↓，平均红细胞血红蛋白(MCH)20.00PG↓，平均血红蛋白浓度(MCHC)292.00G/L↓。2017-11-07 糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白(HbA1c)10.0%↑。2017-11-07 血沉测定(ESR)：血沉(ESR)21mm/h↑。2017-11-07 特定蛋白hsCRP：超敏C反应蛋白(CRP1)4.64mg/L↑。2017-11-07 ,风湿肝功,风湿肾功,风湿血脂,风湿离子,空腹血糖：葡萄糖(GLU)15.92mmol/L↑，甘油三脂(TG)5.96mmol/L↑。CK,抗O测定（ASO）,类风湿因子测定（RF）,同型半胱氨酸,CKMB，尿常规，凝血五项，血清自身免疫抗体测定ACA未见异常。 2017-11-07 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位。入院后请产科会诊，会诊意见：患者现停经44天，自测尿妊娠试验（+），建议：1.行子宫、附件B超明确孕囊位置；2.若为宫内妊娠，可行药物流产或请妇科行人工流产；3.余诊同贵科。

诊断处理

诊断：1.脑梗死 2.2型糖尿病 3.宫内早孕 4.高脂血症 5.中度贫血入院后给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片降脂稳定斑块，丹参注射液改善循环，维生素B6注射液营养神经，生物合成人胰岛素注射液6iu，8iu，8iu三餐前及甘精胰岛素注射液（预填充)12iu控制血糖，建议患者行药物流产治疗。

随访讨论

脑梗死伴宫内早孕，如果需要治疗脑梗死必须使用抗血小板聚集或者抗凝药物，这种情况下需要患者结束孕期行流产治疗。