间断性心慌、胸闷、胸痛5天，加重1天-医联

主诉病史

女，73岁，以“间断性心慌、胸闷、胸痛5天，加重1天。”为主诉入院。现病史：5天前劳累后患者出现心悸胸闷，呈间断性发作，尤以活动后及夜间加重，时有心前区阵发性疼痛，且疼痛向左上臂，左前臂放射，每次疼痛发作后，经休息或口服硝酸酯类药物治疗后，大约2-3分钟疼痛可暂时缓解，无发烧咳嗽及咳痰。1天前感上诉症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难，经休息或口服药物后无效，故来诊，做心电图提示心肌供血不足，需住院治疗，发病以来，饮食睡眠差，无腹痛及腹泻，大小便无失禁。既往史：“抑郁症”病史20年，无伤寒肝炎结核病史，无手术外伤史，无输血史，无食物过敏史，无药物过敏史,预防接种随社会进行。

查体辅查

查体： T:36.5℃;P:75次/分;R:18次/分;BP:140/90mmHg 营养中等；急性病容；神志清，精神差，被动体位，全身皮肤无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇轻度紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉充盈，气管居中，呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺呼吸音粗糙，双肺底未闻及干湿性罗音，心律75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝；腹柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音；脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，双下肢轻度水肿。神经系统检查：双手握力、四肢肌力肌张力大致正常，生理反射存在，Kenig征：阴性；Brudzinski征：阴性；Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：心电图提示：心肌供血不足。血常规：白细胞 10.32 10^9/L;淋巴细胞比率 12.1 %;中性细胞比率 83.9 %;中性细胞数 8.66 10^9/L;血红蛋白 138 g/L;血小板 217 10^9/L 。肝功、肾功、心肌酶、血糖基本正常。

诊断处理

诊断： 1.冠状动脉粥样硬化心脏病不稳定性心绞痛心功能III级 2.高血压2级很高危 3.抑郁症。治疗计划：进一步胸片、心脏彩超相关检查，给予扩冠、抗凝、保护心肌、降压、调脂及对症支持治疗。