恶心、干呕1天-医联

主诉病史

患者，女，77岁，以“恶心、干呕1天。”为主诉入院。现病史：1天前无明显诱因出现恶心、干呕，不能进食，伴腹胀、心慌、胸闷，无发热、咳嗽、咳痰，无明显胸痛、大汗，无腹痛、及腹泻，无肢体活动障碍及意识障碍，遂就诊于我院急诊科，心电图提示：心房扑动，心室率105次/分，下壁导联ST段压低0.2mv，aVR导联ST段抬高0.3mv。门诊以“冠心病心律失常急性胃炎”收入我科。既往史：有“高血压病”20年，最高160/100mmHg，坚持口服硝苯地平缓释片，一般维持在130/80mmHg；有“美尼尔氏综合征”病史多年；曾行“双眼白内障手术”，具体不详；有“痔疮”病史多年，半年前大便时排鲜血便一次，量不详；于我院消化科诊断为胃炎,消化道出血，血色素低至76g/l，给予输血治疗,1年前因“急性心梗”于我院心内科住院行“冠脉支架置入术”，术后长期口服“阿司匹林、氯吡格雷片”治疗。

查体辅查

查体：T：36.5℃;P:107次/分;R:20次/分;BP:130/70mmHg，神志清，急性病容，表情痛苦，全身皮肤无黄染、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。全身表浅淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑轻度水肿，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口唇发绀，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双肺呼吸音清晰，可闻及少许干湿性罗音，心前区无隆起，无凹陷，心率107次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，肠鸣音5次/分，无双下肢水肿。神经系统检查无异常。辅助检查：心电图：心房扑动，心室率105次/分，下壁导联ST段压低0.2mv，aVR导联ST段抬高0.3mv，胸前导联递增不良。肾功电解质：尿素 13.9 mmol/L;肌酐 139.2 umol/L;尿酸 704 umol/l;磷 1.33 mmol/L;二氧化碳结合率 17.8 mmol/L;胱抑素C 2.06 mg/L;钾 4.80 mmol/L;钠 133 mmol/L;氯 96 mmol/L;钙 2.64 mmol/L，肝功：谷丙转氨酶 19.0 U/L、谷草转氨酶 28 U/L、总胆红素 25.0 umol/L、直接胆红素 7.9 umol/L;间接胆红素 17.1 umol/L，BNP：前脑利尿钠钛 16513.036 pg/ml，血凝分析、心肌酶回示未见明显异常。彩超提示：左心增大、二尖瓣返流（少量）、三尖瓣返流（少量）、左心功能减低，EF：31％，脂肪肝、胆囊壁增厚、粗糙、胆囊结石。

诊断处理

诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛陈旧性前壁心肌梗死心律失常心房扑动冠脉支架置入术后心功能Ⅲ级(NYHA分级) 2.高血压病2级极高危险组 3.急性胃炎 4.急性胆囊炎、胆囊结石 5.慢性肾功能不全 6.高尿酸血症治疗计划：急查血常规、电解质、血凝分析、心肌酶、心电图、心脏超声、胸片，立即吸氧、心电监护，给予抗血小板、抗凝、强心、利尿、扩冠、降低心肌耗氧、改善心肌代谢、活血化瘀、抑酸保护胃肠粘膜等对症治疗。腹部C超提示：脂肪肝、胆囊壁增厚、粗糙、胆囊结石。请消化科医师会诊后指出：考虑1.急性胆囊炎、胆囊结石 2.消化不良 3.冠心病心衰。完善上腹部CT检查提示：1、胆囊炎，胆囊结石，合并周围渗出性病变。2、右肾中上极小囊性占位性病变。血生化：尿素 19.0 mmol/L;肌酐 160.7 umol/L;尿酸 857 umol/l;磷 1.14 mmol/L;二氧化碳结合率 14.8 mmol/L;胱抑素C 2.06 mg/L;钾 4.09 mmol/L;钠 138 mmol/L;氯 100 mmol/L;钙 2.19 mmol/L;镁 1.94 mmol/L、谷丙转氨酶 302.0 U/L;谷草转氨酶 473 U/L;碱性磷酸酶 66 U/L;谷氨酰氨转移酶 89 U/L;直接胆红素 7.3 umol/L。

随访讨论

患者重症心衰合并急性胆囊炎、胆囊结石，结合外科医师意见，暂不考虑行手术治疗，将抗生素调整为美罗培南，加强静脉营养，继续给予强心、利尿、扩冠等对症治疗。