消化道肿瘤？-医联

主诉病史

患者，女，84岁，以“乏力、纳差20天 ”为主诉入院病史：20天前无明显诱因出现乏力、纳差，伴肝区隐痛，稍微活动即出现心悸、喘息，伴双下肢浮肿，无发热、咳嗽、咳痰，无呕血、便血，为进一步治疗来诊，门诊按“消化不良原因待查；冠心病”收入院。发病来，精神差，睡眠差，大便干结，小便正常。既往有脑出血、脑梗死、高血压病史20余年，遗留右下肢活动障碍，规律口服“复方利血平”，未正规监测血压。发现冠心病房颤15个月，口服“地尔硫卓片、麝香保心丸、硝酸异山梨酯片”，无肝炎、无结核病史，无糖尿病史，无冠心病史，无手术外伤史，无输血献血史，无食物过敏史，无药物过敏史，预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.2℃;P:70次/分;R:19次/分;BP:126/70mmHg 左肺听诊呼吸音粗，右肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，心界无扩大，心率96次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝，腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，四肢关节活动自如，有双下肢轻度水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：血谷丙转氨酶 67.0 U/L;谷草转氨酶 110 U/L;谷氨酰氨转移酶 119 U/L;钾 3.19 mmol/L;钠 134 mmol/L 甘油三酯 2.40 mmol/L;肌酐 94.0 umol/L;葡萄糖 7.81 mmol/L 2017.06.05肌酸激酶 119 U/L;肌酸酶同功酶 13 U/L 凝血酶原活动度 96.00 %;D-二聚体 187.00 ng/ml 白细胞 12.70 10^9/L;中性粒细胞百分比 69.4 %;血小板 386 10^9/L;C-反应蛋白 24.3 mg/L 甲胎蛋白 3.21 ng/ml;癌胚抗原 4.13 ng/mL;糖类抗原199 21.69 U/mL;前脑利尿钠钛 2008.46 pg/ml 血沉 45 mm/h 心电图提示快速房颤。腹部彩超提示脂肪肝。查腹部CT提示1、肝实质密度一致性减低，考虑脂肪变性。2、肝裂处钙化灶。3、胆囊炎？4、冠状动脉及房室瓣钙化灶，建议结合临床。

诊断处理

诊断：1.消化不良原因待查：消化道肿瘤？2.冠心病阵发性心房纤颤不稳定性心绞痛心功能III级；3.高血压3级，极高危组；4.脑出血后遗症治疗：给予抗感染、抑酸、强心利尿、抗凝、营养支持治疗，完善血生化、心脏彩超、胸片等检查。

随访讨论

患者房颤、腹胀、纳差，活动时心悸、闷气，查心率120次/分，节律不齐，肺部闻及少量湿罗音及哮鸣音。双下肢轻度浮肿，肝肋下3cm，无触痛。考虑：冠心病心律失常心功能II级。建议利尿、扩容、强心，控制心室率，抗凝治疗，维持电解质平衡，适当限水。患者心功能较差，尿少、下肢浮肿，建议给予强心利尿、抗凝治疗、纠正低钾低钠，改善心功能。