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肝损伤
主诉 病史
患者，女，78岁，以“腹痛、乏力、纳差10天”为主诉入院 病史：既往有平素无肝炎、无结核病史，有类风湿关节炎病史4年，4年来至今一直服用泼尼松片早1-2片，晚1-2片。有糖尿病史3年，口服“二甲双胍片”控制血糖，有高血压史3年，口服“左旋氨氯地平片”，有冠心病 心律不齐病史10余年，有脑梗死病史1年，无手术外伤史，无输血献血史，无药物过敏史，预防接种随社会进行。10天前无明显诱因出现腹痛，肝区及左上腹压痛，伴乏力、纳差，口干明显，无发热、咳嗽，无恶心呕吐，无心悸、胸痛。在我院查血肝功：ALT 104U/L，AST 113U/L，GGT 198U/L，ALB 45.0g/L，TBIL 7.8 umol/L，CHE 11862.0U/L；电解质：K 3.83mol/L，Na 143mmol/L，Cl 104 mmol/L，Ca 2.47 mmol/L。为进一步治疗，门诊按“肝损伤；糖尿病；类风湿”收入院。发病来，精神差，睡眠差，小便量少，大便正常。近期体重无明显变化
查体 辅查
查体：T:36.6℃;P:72次/分;R:19次/分;BP:126/70mmHg 神志清，精神差，全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝，腹柔软，中上腹压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，四肢关节活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。 辅助检查：肝功：ALT 104U/L，AST 113U/L，GGT 198U/L，ALB 45.0g/L，TBIL 7.8 umol/L，CHE 11862.0U/L；电解质：K 3.83mol/L，Na 143mmol/L，Cl 104 mmol/L，Ca 2.47 mmol/L；血糖：GLU 7.7mmol/L,GSP 2.23mmol/L。血肌酐 49.9 umol/L 免疫球蛋白G 1065.30 mg/dl;免疫球蛋白A 277.70 mg/dl 白细胞 8.03 10^9/L;中性细胞比率 61.8 % 血沉 31 mm/h 类风湿因子 5.0 IU/mL 总胆固醇 5.79 mmol/L;甘油三酯 2.35 mmol/L。
诊断 处理
诊断:1.肝损伤；2.消化性溃疡；3.类风湿关节炎；4.2-型糖尿病；5.高血压；6.冠心病 心功能II级 治疗：患者有类风湿关节炎、糖尿病、高血压等病史，长期服药治疗，查血转氨酶增高，需完善检查明确病因，给予抑酸、保肝及对症治疗，完善血生化、彩超、胸片等检查。
发布于 17-10-23 19:48