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肝癌
主诉 病史
患者，男，63岁，以“确诊肝癌2年余，腹胀、肝区不适5天”为主诉入院 病史：既往有“乙肝”病史21年余，15月前开始口服“肝腹乐、恩替卡韦”抗病毒药物治疗，有“冠心病、冠脉搭桥术后”病史5年余，口服“贞氏扶正颗粒”及中药（具体不详）治疗。无结核病史，无糖尿病史，无高血压史，有“阑尾切除术”手术史，有“左侧锁骨骨折”外伤史，无输血献血史，有“新诺明”药物过敏史，预防接种随社会进行。2年余前患者因右上腹疼痛到当地医院就诊后考虑“肝癌”，继而经检查确诊为“原发性肝癌”，给予中药治疗（具体用药不详）后，好转出院。1年前开始出现乏力、纳差，体重进行性下降约5公斤，伴间断心前区不适，无胸痛、闷气，无恶心、呕吐，于我科住院治疗好转后出院。5天前出现腹胀、肝区不适，无寒战发热，无皮肤黄染，为求进一步诊疗今来我院，门诊以“肝癌、肝硬化”收住我科。发病来神志清，精神差，睡眠、饮食差，大小便正常。
查体 辅查
查体：T:36.6℃;P:72次/分;R:19次/分;BP:131/70mmHg 神志清，精神差，慢性病容，表情痛苦，搀扶入病房，自主体位，检查时能合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝，腹胀，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声。 辅助检查：谷丙转氨酶 15.0 U/L;谷草转氨酶 24 U/L;谷氨酰氨转移酶 92 U/L;球蛋白 38.5 g/L;钾 3.97 mmol/L;钠 141 mmol/L 乙肝表面抗原 阳性;乙肝核心抗体 阳性 白细胞 4.30 10^9/L;中性粒细胞百分比 62.2 %;血红蛋白 119 g/L 甲胎蛋白 10.29 ng/ml;糖类抗原199 60.608 U/mL 乙肝表面抗原 阳性 肌酸激酶 62 U/L 。腹部平扫+增强CT示1、肝硬化，脾大。2、肝脏多发实性占位性病变，3、肝内囊性占位性病变。4、胆囊结石，胆囊炎。乙肝病毒定量＜5.00E+2IU/ml。
诊断 处理
诊断:1. 原发性肝癌;2. 乙肝后肝硬化失代偿期;3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉搭桥术后 心功能II级 治疗：给予保肝、抗肿瘤、增强免疫及对症治疗，完善血生化、腹部CT等检查。
发布于 17-10-16 19:45