主诉 病史

患者女，68岁。主诉：右侧肢体无力7天。 现病史：患者入院7天前出现右侧肢体无力，伴言语含糊，无肢体抽搐，无胸闷气促，无头痛发热，无饮水呛咳、吞咽困难，无意识障碍，无大小便功能障碍，家人立即给送当地医院就诊，行头颅CT检查示：右侧基底节区及右侧放射冠腔隙性脑梗塞；侧脑旁室白质缺血。诊断为“脑梗死”，住院治疗后症状未缓解，为进一步来我院就诊，拟“脑梗死；高血压病；2型糖尿病”收入我科。起病以来，患者精神睡眠差，胃纳不佳，二便正常，体重无明显改变。 过去史：既发现高血压、2型糖尿病7天，口服服药治疗；否认心脏病等病史；无肝炎、结核等传染病史，无外伤及手术史，否认输血史，药物过敏、预防接种史不详。 个人史：出生及生长于原籍，无长期外地居住史。无烟酒嗜好，无食生鱼史，无毒物、放射性物质接触史。

查体 辅查

专科查体：意识清楚，语言含糊，情感无异常，定向力、记忆力、计算力、判断力无明显障碍。双瞳孔等大同圆，直约3mm，直接及间接对光反应灵敏，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，皱额、闭目、露齿良好，升舌右偏。四肢腱反射对称存在，双侧病理征阳性。辅助检查：脑电图：两侧不对称，以8-9C/S20-80uV的α活动为基本节律，节律调节条幅可，各区混有低幅β波，并见阵发性6-7C/S20-40uV的θ活动，以左侧明显。左颞区并阵发性2.5-3C/S20-80uV的δ活动。印象：不正常脑电图。BAEP：右侧BAEP异常。TCD：1.双侧颞窗未探及血流信号；双侧颅外段颈内、颈外动脉血流速度减慢;2.左侧椎动脉血流速度减慢；3.基底动脉血流速度明显增快；4.所检血管：血管阻力增高，波形圆钝，符合脑动脉硬化。颈部血管彩超示：1.双侧颈内动脉内膜粗糙，附壁斑块形成；2.双侧椎动脉结构及血流未见明显异常。

诊断 处理

诊断：1.分水岭脑梗死（急性期）；2.肺部感染；3.高血压3极（很高危组）；4.2型糖尿病；治疗予抗血小板聚集、强化降脂、改善循环、神经营养、康复、抗感染等治疗。

随访 讨论

出院时情况：患者精神可，右侧肢体无力好转，无胸闷气促，无肢体抽搐，无头痛发热，睡眠、饮食、二便正常。查体：神清语利，眼球活动自如，无眼震，伸舌居中，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力4级，左侧肌力5及，腱反射对称正常，双侧深浅感觉对称存在，脑膜刺激征（-），双侧病理征阳性。讨论：分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)又称为边缘带梗死,通常指颅内大动脉供血区域之间的边缘带发生的脑梗死,约占全部脑梗死的10%。对于病因和发病机制，传统观点认为低血压、微栓子、颅内动脉狭窄或闭塞、血容量低、血流动力学异常以及后交通动脉的解剖变异可能是重要致病因素,新的观点更倾向于各种机制共同作用促进CWSI 的发生。临床分型包括皮质型、皮质下型和小脑型CWSI。皮质型又可分为皮质前型、皮质后型、皮质上型。皮质前型:大脑前动脉与大脑中动脉皮质支之间的分水岭区域,位于额中回,呈带状或楔形,临床表现为偏身感觉障碍及上肢为主中枢性偏瘫,一般无面舌瘫,优势半球受累表现为皮质运动性失语。可伴有精神障碍、强握反射等额叶症状。皮质后型:大脑中动脉与大脑后动脉皮质支之间,位于枕叶后部和角回,临床表现以下象限偏盲最为常见,可伴有经皮质感觉性失语或体像障碍等症状。皮质上型:大脑前动脉/ 大脑中动脉/ 大脑后动脉皮质支之间的分水岭区,位于中央前回、后回上部、额中回、顶上小叶及枕叶上部。皮质下型CWSI　其形状通常是由一系列三个或以上直径为3 mm 或更多的梗死区域组成,成线条型分布于侧脑室旁、半卵圆中心及放射冠。皮质下型CWSI 以影像形状为基础可分为融合型或局灶型,局灶型通常形状较大,成雪茄型或串珠样邻近侧脑室。症状主要以偏瘫偏身感觉障碍为主,融合型CWSI 可表现为逐步的偏瘫,通常较局灶型恢复较慢,预后较差。小脑型CWSI　通常指供应小脑两条大血管交界区之间的梗死,病灶直径通常cm 基本同传统幕下性CWSI。此型临床较为少见,临床主要表现为,意识障碍和轻度的共济失调,小脑CWSI 的处置与小脑梗死的处置相似。本例患者应属于皮质下型分水岭脑梗死。治疗上，现阶段CWSI 主要依靠内科保守治疗,在抗 血小板聚集、改善循环、降低血浆纤维蛋白原对症支持治疗的基础上,还应积极寻找病因,对症治疗,包括纠正患者的高凝状态、补充血容量、维持血压稳定等,对于心脏疾患及颅内外大动脉病变的治疗等有助于减低CWSI 的发生率。对于高血压患者,应用血管紧张素转化酶抑制剂类降压药物治疗,可同时降低冠状动脉事件及缺血性脑卒中的风险。