主诉 病史

患者，男性，62岁，反复心悸、胸闷5年余，2015-10-21入院，患者自述5年余前无明显诱因下开始出现心悸、胸闷不适，呈阵发性，无胸痛、大汗淋漓、气促，无黑矇、晕厥等不适。心电图提示房早，未规范治疗，症状反复，2013年再发心悸、胸闷、胸胀不适，在我院住院，当地心电图提示心房颤动，冠脉CTA提示冠心病 多支病变，部分管腔重度狭窄，于2013年9月份在我院住院，冠脉造影提示LM大致正常，LAD开口90%狭窄，中段50%狭窄，LCX中段闭塞，侧支来自LAD，RCA中段40%狭窄，PLA远段细小，70%狭窄。行PCI术，于LAD和LCX病变处各植入一枚药物支架。术后规范进行冠心病二级预防治疗，并间断服用可达龙治疗，期间出现甲状腺功能轻度异常，予可达龙减量。2014年9月住院，复查冠脉造影，提示LAD支架通畅，LAD中段50%狭窄，LCX中段支架通畅，远段细小50%狭窄，RCA中段40%狭窄，PDA中段80%-90%狭窄，予行RCA/PDA支架治疗，术后继续规范冠心病药物治疗，多次复查动态心电图提示窦性心动过缓、房性早搏、短阵房速、阵发房颤，2015年6月份因“反复心悸、PCI术后2年”第三次在我院住院，复查冠脉造影提示LM-LAD 原支架通畅；LAD 主支大致正常；LCX近段40%狭窄，远段60%狭窄，与以往比较相似，中段原支架通畅；RCA/PDA 原支架通畅。心脏彩超：左房内径 42mm，左室舒张末期内径 47mm，EF 62%，提示左房增大，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全。诊断“①冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后 ②高血压病 ③阵发性房颤 ④糖耐量异常 ⑤颈动脉硬化”，治疗好转出院，出院后服用“阿司匹林肠溶、波立维、立普妥、美托洛尔缓释片、科素亚、万爽力、欣康、可达龙”等药治疗，期间出现有“肠出血”，予停用阿司匹林肠溶片，但仍有反复心悸、胸闷不适，无胸痛、气促、大汗淋漓，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无尿少及肢体浮肿，无夜间阵发性呼吸困难。今为行房颤消融术治疗而入院，门诊拟“心房颤动”收入院。既往有10余年高血压病史，长期服药降压治疗，血压控制尚可。

查体 辅查

查体：专科检查：血压 167/80mmHg，神清，两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心率 64次/分，律齐，心音有力，无杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，NS（-）。 辅助检查：血常规、大便常规、空腹血糖、肝功能、电解质、糖化血红蛋白、病毒与螺旋体检查等未见明显异常。 胸片：两肺纹理增多稍乱模糊，右下肺小斑片及索条影，主动脉迂曲，胸椎侧弯。上胸部左侧可见方形模糊影（考虑为体外物体）。主动脉迂曲。 心超：左房内径41mm，LVEF：69%，左房偏大，主动脉瓣退行性变伴轻度关闭不全，轻度肺动脉高压伴轻度三尖瓣关闭不全。 颈超：左侧颈动脉斑块形成。 食管吞钡检查：食管下段左心房压迹略加深。 心脏食道超声：未见明显血栓形成。 腹部B超加泌尿系B超：前列腺稍大伴钙化；双侧甲状腺回声欠均；肝胆囊胰体脾肾膀胱未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张；双侧甲状旁腺区未见明显异常；双侧颈部未见明显异常淋巴结。

诊断 处理

诊断:1、阵发性心房纤颤 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病(PCI术后) 3、高血压2级(极高危) 4、糖耐量异常 5、颈内动脉粥样硬化 治疗:入院后完善血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、血脂、血糖、BNP、PT、心电图、胸片、心脏彩超、颈动脉B超等检查，予波立维抗血小板聚集、立普妥调脂稳定斑块、万爽力及美托洛尔降低心肌耗氧、科素亚治疗高血压等。排除手术禁忌后，于2015-10-28行房颤冷冻球囊消融术，术后安返，加用可达龙抗心律失常治疗，经治疗后患者目前未见再发明显房颤，监测血压在130/80mmHg左右，手术切口愈合良好。

随访 讨论

低盐、低脂、均衡饮食，注意休息，防止受凉感冒和避免劳累。监测血压、心率，定期复查血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心电图、动态心电图、胸片、心脏彩超。定期心内科门诊复查，3个月后当地复查动态心电图。如有心悸、胸闷不适，立即行心电图检查，不适随诊。门诊随访颈动脉斑块情况。