主诉 病史

患者男,26岁 ，因咳嗽20余天入院。 20余天前患者无明显诱因出现咳嗽,咯少量白痰,偶有胸痛,无发热、头痛、胸闷盗汗等,当地医院胸片提示上纵隔肿物,肺部感染,予抗感染治疗一周无明显改善。来我院行颈部B超检查提示左下颈及前纵隔实性肿物,恶性可能性大,收入院拟行颈部活检明确诊断。

查体 辅查

血压130/60mmHg,神志清楚,胸廓正常,双肺呼吸音清,未闻干湿啰音,心律齐,未闻杂音,腹软,肝脾肋下未及。专科检查:胸骨上窝可扪及肿物顶部,质韧,不随吞咽活动,无压痛,左声带固定。 (1)颈部细针穿刺:肿物针吸极易出血,标本血多,供诊断的细胞少,仅见少数细胞,考虑为淋巴源性细胞。(2)颈胸部CT示:气管左旁约6cm×8cm×12cm长椭圆形高血供肿块,中央低密度区,表面有大量粗大迂曲的静脉网,内侧挤压气管及食管右移,气管左右径明显变窄,肿块向上挤压甲状腺左叶上移,向下达左主支气管上缘,向前外侧推压主动脉弓,并伸入其三大分支根部之间,双侧头臂血管受压前移。

诊断 处理

(1)气管左旁高血供肿块巨大淋巴结增生症?化学感受器瘤?甲状腺癌?以前者可能性最大。(2)右中叶及左下叶基底段慢性炎症。术前诊断考虑上纵隔巨大淋巴结增生症(Castleman′sdisease,CD),副神经节瘤和血管瘤待排。术中先分离肿物的上极,见肿物与甲状腺下极有多个粗大血管交通,逐一结扎。然后行胸骨正中劈开,暴露左无名静脉,沿左颈总动脉及气管食管沟分离肿物,探查见瘤体基底部大,位于主动脉和各分支之间,粘连紧密,可能出现致命大出血,因此采用体外循环。由升主动脉到右心房建立通路,减少肿瘤血供并收集术野出血回输到体内。体外循环下探查肿物下界位于主动脉弓后方,包膜不完整,侵及气管外层、食管肌层、喉返神经、椎前肌肉,主动脉各分支未受侵,最后将肿物完整切除。肿物切除后气管食管沟的创面弥漫渗血,采用连续缝合气管筋膜和食管肌层止血,并取心脏包膜2cm×5cm补贴于其表面,严密缝合止血,余创面采用缝合结扎和止血纱布压迫止血,颈、胸、心包分别放置引流管。术中出血5000ml。

随访 讨论

术后8小时患者颈、胸、心包引流出血性液共计1700ml,从颈部原切口急诊行探查止血,见心包膜补片瘀紫,其下有凝血块,结合麻醉过程中气道阻力较大,考虑凝血块压迫气管,故行低位气管造瘘并放置带套囊气管套管防止气道阻塞。两次手术输血共6000ml,血小板200ml。术后抗休克、感染等治疗,患者恢复良好,术后第四天拔除颈部引流管,一周后拆除颈部缝线并拔除胸及心包引流管,术后两周拆除胸部及气管造瘘口缝线,气管造瘘口留待二期关闭,患者顺利出院回当地医院放疗。